Plano de saúde não é obrigado a arcar com próteses e órteses não relacionadas em cirurgia

Planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses médicas para seus segurados, quando não são relacionadas a atos cirúrgicos. O entendimento unânime é da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, conforme voto do relator, desembargador Carlos Alberto França. Dessa forma, o colegiado reformou sentença singular que impunha à Unimed Goiânia a cobertura do equipamento, mediante ação proposta por um beneficiário.

Após apelação interposta pela empresa, o relator ponderou que a Agência Nacional da Saúde prevê, em resolução normativa, essa excludente de responsabilidade, em casos que não envolvem cirurgia. A regulamentação está na Lei nº 9.656/98, no artigo 10 inciso 7. “Não pode o Poder Judiciário compelir a ré/apelante a arcar com equipamento que a própria legislação que regulamenta os planos de saúde a isenta. Destarte, merece reforma a sentença recorrida, para que sejam julgados improcedentes os pedidos exordiais, nos termos da fundamentação”.

Na situação dos autos, o autor da ação, Vinícius Cruz, pediu que a Unimed custeasse uma órtese craniana a sua filha, que sofre de plagiocefalia posicional, que causa assimetria no crânio. Para correção, é necessário o uso do equipamento, que se assemelha a um pequeno capacete. Em primeiro grau, o pleito foi deferido, mas, após apelação do plano de saúde, o colegiado entendeu ser necessário reformar a sentença. (Texto: Lilian Cury – Centro de Comunicação Social do TJGO)

Processo: 174643-64.2014.8.09.0051 (201491746432) - Acórdão

Fonte: Tribunal de Justiça do Estado de Goiás

Ementa:

Apelações cíveis. Ação de cobrança c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Órtese. Negativa do plano de saúde. Comprovação. Previsão legal de exclusão. Dano moral. Pedido prejudicado. Ônus sucumbenciais. I – A aplicabilidade das normas consumeristas ao caso em tela é inquestionável, pois foi instaurada entre as partes uma relação contratual de seguro de assistência médico-hospitalar, conforme enunciado da Súmula n. 469 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. II – No entanto, a situação em comento, além de previsão contratual expressa de exclusão de cobertura da órtese vindicada pelo autor a sua filha, a conduta da ré/apelante encontra-se embasada no artigo 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/98, motivo pelo qual não há falar em obrigatoriedade de fornecimento do equipamento vindicado pela parte autora. III - Na espécie, o apelo interposto pela parte autora traz pretensão de condenação da parte ré ao pagamento de indenização por danos morais. Tendo sido reformada a sentença guerreada e julgado improcedente o pedido exordial, embasado na negativa de cobertura pelo plano de saúde, resta prejudicada a análise da pretensão do autor de condenação da ré à obrigação de reparação de danos morais. IV - Ante a reforma da sentença, com a improcedência total da pretensão autoral, impõe-se a inversão dos ônus sucumbenciais, devendo a parte autora ser condenada ao pagamento das custas e honorários advocatícios. Segundo apelo conhecido e provido. Primeiro apelo prejudicado. (TJGO - Apelação Cível nº 174643-64.2014.8.09.0051 (201491746432). Comarca de Goiânia. 1º Apelante: Vinícius Chaves Cruz. 2ª Apelante: Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico. 1ª Apelada: Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico. 2ª Apelado: Vinícius Chaves Cruz. Relator: Desembargador Carlos Alberto França. Data da Decisão: 12.07.2016).