Unimed é condenada a pagar R$ 15 mil por negar cirurgia a paciente

A Unimed de Fortaleza foi condenada a pagar R$ 15 mil de indenização moral para servidor público que teve tratamento cirúrgico negado. A decisão, da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), teve a relatoria do desembargador Durval Aires Filho.

De acordo com o relator, há “elementos suficientes para condenar a Unimed Fortaleza no pagamento de danos morais. É que, a prova remete à recusa da cirurgia, sem justificativa plausível, sendo isto uma conduta incompatível com a ordem jurídica”. A decisão foi proferida no dia 22/11/2016.

Segundo os autos, o servidor foi diagnosticado com síndrome de Tourrete, uma desordem neurológica caracterizada por tiques e reações rápidas, movimentos repentinos. Em 2002 ele começou a apresentar os sintomas da doença e procurou neurocirurgiões e neurologistas, que informaram não haver cura. Os sintomas poderiam ser amenizados com medicamentos, pois não existia tratamento cirúrgico.

Em 2008 ele precisou fazer cirurgia de transplante, pois adquiriu uma compulsão de esfregar o olho esquerdo, lesionando sua córnea. Devido aos movimentos da cabeça, aumentou a pressão ocular ao ponto de estourar o enxerto e vazar o olho, acarretando a falência da córnea transplantada. Foi realizado um “retransplante” de emergência, em 2009, mas teve as mesmas complicações pós-operatórias.

Já em 2010 surgiu um tratamento cirúrgico com estimulação cerebral profunda, capaz de controlar de modo eficaz os sintomas da doença. Por isso, solicitou autorização ao plano para fazer o tratamento, mas o pedido foi indeferido. Em 2011, procurou novamente a Unimed, e foi negado de novo. Por esse motivo o paciente ingressou com ação na Justiça requerendo a autorização da cobertura completa a todos os procedimentos cirúrgicos, além de danos morais. Alegou que tem direito ao tratamento e não é justo ter a vida inviabilizada por conta da enfermidade.

Na contestação, o plano sustentou que negou a autorização porque o paciente não preencheu os requisitos necessários ao procedimento.

Em maio deste ano, o juiz Josias Nunes Vidal, titular da 18ª Vara Cível de Fortaleza, determinou a completa cobertura de todos os procedimentos cirúrgicos, além de fixar em R$ 3 mil a reparação moral.

Pleiteando a reforma da sentença, a empresa e o paciente ingressaram com apelação (nº 0473820-59.2011.8.06.0001) no TJCE. O cliente pediu o aumento do valor da indenização. Já a Unimed argumentou que não tem obrigação de autorizar procedimentos fora do rol previsto pela Agência Nacional de Saúde.

Ao analisar o caso, a 4ª Câmara de Direito Privado deu provimento somente ao apelo do consumidor, majorando a indenização para R$ 15 mil. Para o desembargador, o valor se encontra “no padrão da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que essa quantia é condizente com a capacidade econômica do plano de saúde e é capaz de amenizar os transtornos sofridos pela demandante”.

Fonte: Tribunal de Justiça do Ceará

Ementa:

DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DAS REGRAS DO CDC. SÚMULA 469 DO STJ. SOLICITAÇÃO CIRURGIA DE IMPLANTAÇÃO DE ELETRODO PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA (DBS). RECUSA PELO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS CABÍVEL DIANTE DA NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO. PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL.
1. Com argumento de que o autor não preenche os requisitos, o plano de saúde nega a cirurgia, paciente com Síndrome de Tourrete, que é uma desordem neurológica caracterizada por tiques, reações rápidas, movimentos repentinos (espasmos) ou vocalizações que ocorrem repetidamente da mesma maneira. Enfermidade que inviabiliza a vida cotidiana.
2. Sentença parcialmente reformada. Majorando a indenização a títulos de danos morais de R$ 3.000,00 (três mil reais) para R$ 15.000,00 (quinze mil reais), valor que se encontra no padrão da razoabilidade e proporcionalidade, condizente com a capacidade econômica da empresa administradora do plano de saúde e capaz de amenizar os transtornos sofridos pelo Demandante. APELAÇÕES CÍVEIS CONHECIDAS, PARA DAR PARCIAL PROVIMENTO À APELAÇÃO DO REQUERENTE E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO DO RÉU. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
(TJCE - Apelação n.0473820-59.2011.8.06.0001 - Relator(a): DURVAL AIRES FILHO; Comarca: Fortaleza; Órgão julgador: 4ª Câmara Direito Privado; Data do julgamento: 22/11/2016; Data de registro: 22/11/2016)