Paciente que teve exame negado pela Hapvida deve ser indenizado em R$ 10 mil

A 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE) condenou a Hapvida Assistência Médica a pagar indenização moral de R$ 10 mil por negar exame para paciente. Para o relator do caso, desembargador Francisco Bezerra Cavalcante, ficou provada “a extrema urgência e necessidade e grave risco de lesão a que estaria acometido o promovente [conveniado]”.

De acordo com os autos, o cliente do plano fazia acompanhamento para glaucoma desde 2012, com diagnóstico inconclusivo. Em 2014, ao suspeitar de que estaria com a doença, foi solicitada uma Tomografia de Coerência Óptica (OCT), por ter resposta mais rápida, diagnóstico preciso e reduzir a necessidade de outros testes. Argumentando que o exame está fora do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), a Hapvida negou a autorização para que a análise fosse feita.

Correndo o risco de perder a visão sem saber se seria ou não diagnosticado com glaucoma, o paciente ajuizou ação na Justiça, em 6 de novembro de 2014, requerendo, em caráter antecipado e de urgência, que a empresa autorizasse o procedimento. No mérito, requereu indenização por danos morais. No mesmo dia, o Juízo da 9ª Vara Cível de Fortaleza concedeu o pedido liminar.

Na contestação, a Hapvida defendeu que não agiu de forma abusiva ao negar a solicitação, pois o exame não estava previsto no rol de procedimentos da ANS.

Em outubro de 2015, o mesmo juízo confirmou a liminar concedida e determinou o pagamento de indenização no valor R$ 5 mil, a título de danos morais.

Buscando reformar a sentença, Hapvida e cliente apelaram (nº 0907290-11.2014.8.06.0001) da decisão no TJCE. A empresa afirmou não ter obrigação de autorizar o procedimento e reparar qualquer dano moral. Já o consumidor pleiteou a majoração da indenização.

Ao julgar o processo, a 4ª Câmara de Direito Privado negou o pedido do plano de saúde e deu provimento ao do paciente, aumentando a reparação moral para R$ 10 mil. Para o relator, a decisão de 1º Grau “atendeu à emergência que o caso requer, não se tratando de concessão indiscriminada, nem desenfreada”.

O desembargador considerou ainda que “a reparação moral deve sempre ser fixada de forma a atender à dupla finalidade do instituto, qual seja, desestimular, de forma pedagógica, o ofensor a condutas do mesmo gênero (teoria do desestímulo), e propiciar ao ofendido os meios de compensar os transtornos experimentados, sem que isso implique em fonte de enriquecimento sem causa, mas também, ‘nem tão ínfima que possa aviltar a reparação, perdendo sua finalidade’.”

Leia o Acórdão.

Fonte: Tribunal de Justiça do Ceará

Ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE OCT DO NERVO ÓPTICO. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MAJORAÇÃO. A jurisprudência pátria vem entendendo que o rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, servindo apenas como referência para os planos de saúde privados. Importante consignar que, de fato, o mero descumprimento contratual não enseja, em regra, indenização por danos morais, todavia, diante das peculiaridades do presente caso, entendo que a conduta da ré causou danos morais ao autor, uma vez que restou configurada a dor, aflição psicológica e agonia, por ele suportadas em razão da negativa de cobertura do exame investigativo de possível glaucoma. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), arbitrados na sentença a título de Danos Morais, mostra-se irrisório, razão pela qual majoro a condenação para R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor este que não se mostra dissonante do entendimento da Corte Superior. Apelação improvida. Recurso Adesivo provido. Sentença reformada tão-somente ao que diz respeito ao quantum indenizatório.(Processo: 0907290-11.2014.8.06.0001 - Apelação - Apelante/Apelado: Hapvida Assistência Médica Ltda e José Wilson Alves de Paula. Relator: Francisco Bezerra Cavalcante. Data do Julgamento: 13.09.2016)