Justiça proíbe plano de saúde de inserir cláusula que exclui exames de diagnóstico de câncer

Multa para descumprimento é de RS 50.000,00 (cinquenta mil reais)

A 8ª Vara Cível de São Paulo confirmou tutela provisória e determinou que a operadora de planos de saúde (Central Nacional Unimed - Cooperativa Central) se abstenha de inserir ou de aplicar cláusula contratual que exclua a cobertura do exame para diagnóstico e acompanhamento de câncer.

O descumprimento da sentença ensejará multa de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) por cada negativa de cobertura. A demanda deverá, também, comunicar a medida em seus boletos de cobrança, sítio eletrônico, carta aos beneficiários e em meios de comunicação.

O Ministério Público de São Paulo (MPSP) ajuizou ação judicial depois de verificar que a demandada inseria nos contratos cláusula que retirava a cobertura de exame PET CT ou PET SCAN – usado para o diagnóstico de câncer e outras enfermidades. A operadora de planos de saúde, por sua vez, ressaltou ser legítima a negativa de cobertura do exame, uma vez que não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Segundo o juiz de direito Helmer Augusto Toqueton Amaral, “de muito tempo já se definiu que não adianta prever a cobertura da doença ou de uma intervenção cirúrgica, por exemplo, sem que se cubram e se custeiem os elementos necessários para o tratamento/intervenção, ou seja, os elementos intrínsecos para o sucesso e correto direcionamento dos procedimentos visando o restabelecimento do paciente”.

Para o juiz de direito, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não poderia deixar de determinar a cobertura do exame em questão “se ele é o necessário e adequado para as hipóteses de correto diagnostico e acompanhamento de diversas doenças de cobertura obrigatória, dentre elas o câncer”. “O fato dela, norma, não prescrever todos os procedimentos especificamente em nada altera a situação, até porque é fato notório o rápido avanço dos procedimentos e as alterações de protocolos no campo da saúde”, destacou.

Cabe recurso da decisão de primeira instância.

Processo nº 1063358-49.2019.8.26.0100 - Sentença (inteiro teor para download)

(Com informações do Tribunal de Justiça de São Paulo - TJSP)

Teor do ato:

Isto posto, julgo parcialmente procedente a presente, na forma do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil para condenar a ré na obrigação de não fazer para que esta (I) se a abstenha de inserir ou de aplicar cláusula contratual que exclua a cobertura do exame PET CT ou PET SCAN para diagnóstico e/ou acompanhamento de câncer ou outras enfermidades cobertas pelo contrato, desde que haja expressa indicação médica; (II) se abstenha de negar cobertura ao exame PET CT ou PET SCAN para diagnóstico e/ou acompanhamento de câncer ou outras enfermidades cobertas pelo contrato, desde que haja expressa indicação médica. Fica confirmada a tutela provisória concedida, não sujeita a efeito suspensivo na hipótese de recurso. O descumprimento da obrigação ensejará a aplicação de multa de R$ 50.000,00 por cada negativa da ré, a ser revertida em favor do consumidor lesado, e executada mediante cumprimento de sentença individual. Fica a ré condenada ainda na obrigação de fazer consistente em dar publicidade à presente sentença por meio de (I) boletos de cobrança das mensalidades, pelo prazo de seis meses; (II) sítio eletrônico, pelo prazo de seis meses; (III) carta encaminhada aos beneficiários, uma única vez; (IV) meios de comunicação, quais sejam, jornais O Estado de São Paulo e Folha de São Paulo, uma vez em cada. O descumprimento ensejará a aplicação de multa a ser oportunamente arbitrada, sem prejuízo de outras providências visando o exato cumprimento do julgado. Fica desde já consignado que, por se tratar de defesa de direitos individuais homogêneos, a sentença faz coisa julgada erga omnes (art. 103, III, CDC). As liquidações e execuções individuais, ressalvadas as hipóteses do art. 516, do CPC, poderão ser ajuizadas no foro de domicílio dos consumidores, se estes não residirem na Comarca de São Paulo/SP, aplicando-se analogicamente o disposto no art. 101, I, do CDC c.c. art. 21, da Lei 7.347/85 em benefício dos consumidores. Ausente condenação em custas ou honorários em atenção ao disposto no art. 87, do CDC. Rejeitadas as demais pretensões na forma anteriormente exposta. Mantido o valor da causa para fins recursais. Advogados(s): Guilherme Pizzotti Mendes Coletto dos Santos (OAB 375475/SP), Conrado Raunheitti (OAB 178790/RJ)