A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as operadoras de planos de saúde têm o dever de cobrir procedimentos emergenciais realizados em decorrência de complicações surgidas durante cirurgias eletivas, mesmo que essas não estejam cobertas contratualmente por se tratarem de intervenções com finalidade estética e realizadas de forma particular.
O caso teve origem em ação movida por uma paciente contra um hospital e seu plano de saúde, após ter sido cobrada por procedimentos de urgência – especificamente hemograma e transfusão de sangue – necessários durante cirurgia plástica eletiva (lipoescultura e mastopexia com prótese). A autora pleiteava o reconhecimento da obrigação do plano de saúde pelo custeio desses procedimentos, além de indenização por danos morais.
O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) rejeitou a apelação da paciente, entendendo que a situação não configuraria hipótese de emergência capaz de atrair a cobertura contratual. A decisão foi reformada no STJ.
Atendimento emergencial é de cobertura obrigatória
Ao julgar o recurso especial, a relatora, ministra Nancy Andrighi, destacou que a emergência médica restou comprovada nos autos, pois a paciente necessitou de atendimento imediato para preservar sua integridade física, o que se enquadra no conceito legal de urgência/emergência previsto no artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998.
A ministra também citou o artigo 11 da Resolução Normativa nº 465/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), segundo o qual os planos de saúde devem garantir cobertura para tratamentos decorrentes de complicações clínicas ou cirúrgicas, ainda que originadas de procedimentos não incluídos no rol de cobertura contratual, desde que os procedimentos necessários constem no rol da ANS.
Fato de a cirurgia não estar coberta não afasta dever do plano
Nancy Andrighi ressaltou que o simples fato de a cirurgia plástica não ter cobertura contratual, por tratar-se de intervenção estética particular, não exime a operadora de saúde de arcar com o tratamento emergencial necessário em decorrência de intercorrência médica. Ela também destacou que o hospital onde foi realizada a cirurgia é credenciado ao plano da paciente, o que reforça a obrigação da operadora.
“A obrigação de custear o hemograma e a transfusão de sangue, realizados em virtude das complicações havidas durante a cirurgia de lipoescultura e mastopexia com prótese, não é da paciente, mas da operadora do plano de saúde”, concluiu a relatora.
Com a decisão, o STJ reafirma a interpretação protetiva em favor do consumidor nos contratos de planos de saúde, especialmente em casos de risco à vida ou à saúde decorrentes de eventos imprevistos durante procedimentos médicos.
(Com informações do STJ)
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