Plano de saúde deve fornecer medicamento à paciente com gestação de risco e indenizá-la

O Plano de Saúde CASSI deverá fornecer o medicamento específico, prescrito pelo médico, à paciente gestante que corre risco de perder o bebê. Assim entendeu a 1ª Câmara Cível do TJ-PB, que manteve a sentença de 1º grau, que também fixou danos morais a serem pagos à autora, em R$ 5 mil, em virtude da negativa.

Na apelação, a CASSI alegou ausência de cobertura do medicamento ENDOBULIM por ele não constar na ANVISA, já que é experimental. Afirmou não haver ato ilícito capaz de gerar o dever de indenizar. Por isso, requereu a improcedência do pedido, a minoração da indenização ou a exclusão da correção monetária. O plano de saúde foi atendido somente no último pedido.

O relator concordou que não se aplica o CDC, porque o plano de saúde é autogestionado (fornece serviços sem fins lucrativos a um grupo fechado de segurados). Porém, ressaltou que se aplicam as regras atinentes aos contratos de adesão, e que as cláusulas lesivas aos segurados devem ser repelidas.

O desembargador lembrou do dever dos planos em complementar o sistema de saúde nacional, sem excluir tratamentos de forma irrazoável. “A empresa não pode determinar qual o tratamento a ser fornecido ao enfermo, haja vista que a escolha do método mais eficaz compete ao médico, cumprindo à operadora disponibilizar o método terapêutico prescrito pelo especialista”.

Sobre os danos morais, o magistrado entendeu que “o ato de negar a cobertura dos serviços solicitados trouxe abalos à honra subjetiva da promovente, fato que autoriza a fixação da indenização”. (Com informações do Tribunal de Justiça da Paraíba.)