Plano de saúde não é obrigado a custear fertilização in vitro

Seguindo o entendimento dado no REsp 1.590.221 e no REsp 1.692.179, a 3ª Turma do STJ reafirmou que os planos de saúde não são obrigados a custear tratamento de inseminação artificial pela técnica de fertilização in vitro.

Um casal ajuizou uma ação pretendendo o custeamento do tratamento de fertilização assistida pela Unimed de Barretos Cooperativa de Trabalho Médico. O TJSP deu razão ao casal, dizendo que o plano de saúde é obrigado a atender casos de planejamento familiar, o que incluiria a inseminação artificial.

Porém, Nancy Andrighi, relatora do recurso no STJ afirmou que a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece exigências mínimas de oferta (artigo 12), exceções (artigo 10) e hipóteses obrigatórias de cobertura (artigo 35-C), e que “a técnica de fertilização in vitro consiste num procedimento artificial expressamente excluído do plano-referência em assistência à saúde”.

Além disso, a ministra trouxe à tona a Resolução Normativa 338/2013 da ANS, em vigor à época dos fatos, que também afirma a exclusão da assistência de inseminação artificial. Ressaltou, porém, que a lei excluiu do plano-referência a inseminação artificial, mas não o acesso a métodos e técnicas de concepção e contracepção, acompanhamento de médicos e realização de exames. (Com informações do Superior Tribunal de Justiça.)

Processo: REsp 1734445 – Ementa (disponível para download)

EMENTA

RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INFERTILIDADE CONJUGAL. PLANEJAMENTO FAMILIAR. INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL. EXCLUSÃO DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. NÃO CONFIGURADA. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RESOLUÇÕES NORMATIVAS. FUNDAMENTO NA LEI 9.656/98.

I. Ação ajuizada em 12/01/15. Recurso especial interposto em 23/03/16 e concluso ao gabinete em 19/03/18. Julgamento: CPC/15.

II. O propósito recursal é definir se a inseminação artificial por meio da técnica de fertilização in vitro deve ser custeada por plano de saúde.

III. A Lei 9.656/98 (LPS) dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C).

IV. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com a autorização prevista no art. 10, §4º, da LPS, é o órgão responsável por definir a amplitude das coberturas do plano-referência de assistência à saúde.

V. A Resolução Normativa 338/2013 da ANS, aplicável à hipótese concreta, define planejamento familiar como o “conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal” (art. 7º, I, RN 338/2013 ANS).

VI. Aos consumidores estão assegurados, quanto à atenção em planejamento familiar, o acesso aos métodos e técnicas para a concepção e a contracepção, o acompanhamento de profissional habilitado (v.g. ginecologistas, obstetras, urologistas), a realização de exames clínicos e laboratoriais, os atendimentos de urgência e de emergência, inclusive a utilização de recursos comportamentais, medicamentosos ou cirúrgicos, reversíveis e irreversíveis em matéria reprodutiva.

VII. A limitação da lei quanto à inseminação artificial (art. 10, III, LPS) apenas representa uma exceção à regra geral de atendimento obrigatório em casos que envolvem o planejamento familiar (art. 35-C, III, LPS). Não há, portanto, abusividade na cláusula contratual de exclusão de cobertura de inseminação artificial, o que tem respaldo na LPS e na RN 338/2013.

VIII. Recurso especial conhecido e provido.

(STJ, RECURSO ESPECIAL Nº 1.734.445 – SP (2017/0275661-9) RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI RECORRENTE : UNIMED DE BARRETOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS : ANA PAULA BOTTO PAULINO – SP264396 MAURICIO CASTILHO MACHADO – SP291667 RECORRIDO : ANDREA CRISTINA EVANGELISTA DIAS ADVOGADO : ALINE CRISTINA SILVA LANDIM – SP196405 INTERES. : FAZENDA DO ESTADO DE SÃO PAULO INTERES. : MUNICIPIO DE GUAIRA. Data do Julgamento: 15 de maio de 2018.)