Plano deve reembolsar despesa em hospital não credenciado, nos limites da tabela

A 3ª Turma do STJ manteve o acórdão do TJSP e decidiu que os planos de saúde devem reembolsar, nos limites do contrato, as despesas do beneficiário em hospital não credenciado, quando não for possível a utilização dos serviços próprios das operadoras. O fundamento do colegiado está em uma interpretação ampla do artigo 12 da Lei 9.656/1998, que balanceia os interesses do beneficiário e o equilíbrio atuarial das operadoras de planos de saúde.

Para a turma, se a operadora é legalmente obrigada a ressarcir o SUS no caso de tratamento em hospital público, não há razão para não reembolsar o beneficiário que busca a rede privada não credenciada.

A ação foi ajuizada por beneficiário que foi equivocadamente diagnosticado e tratado como se tivesse tuberculose. Após 6 meses de tratamento incorreto e novos exames em hospital não credenciado pelo plano, recebeu o diagnóstico de câncer de pulmão. O atendimento no novo hospital foi cerca de R$ 49 mil. O beneficiário morreu no curso do processo.

O juiz de primeiro grau julgou a ação improcedente, mas o TJSP reformou a sentença e condenou o plano a reembolsar as despesas. No recurso especial, a operadora disse que o reembolso de despesas feitas fora da rede credenciada só é devido em caso de urgência e emergência e na impossibilidade de atendimento por clínica ou hospital credenciado.

A relatora, ministra Nancy Andrighi, afirmou que, inicialmente, conforme leitura literal do artigo 12 da Lei 9.656/1998, o reembolso estaria realmente limitado às hipóteses de urgência e emergência. 

Mas lembrou que o artigo 32 da Lei dos Planos de Saúde prevê o ressarcimento nos respectivos contratos que sejam prestados a seus consumidores e dependentes em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do SUS. Para ela, há uma aparente contradição caso não houvesse o reembolso do beneficiário que utiliza hospital privado fora da rede credenciada pelo plano.

Assim, pelos princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas, entendeu que a solução correta é realizar o reembolso nos limites do estabelecido contratualmente. Segundo a relatora, no caso julgado, a decisão não acarreta desvantagem exagerada à operadora, “pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelo recorrido na utilização dos serviços prestados por hospital de referência em seu segmento será suportada pelo próprio beneficiário, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado”.

Processo: REsp 1575764

(Com informações do Superior Tribunal de Justiça)