A condenação de um plano de saúde por negar cobertura de procedimento hospitalar a uma paciente com insuficiência renal foi mantida pela 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco (TJPE). Em acórdão publicado no Diário de Justiça Eletrônico em 28 de fevereiro, o TJPE negou provimento à apelação do plano de saúde e confirmou o pagamento de indenização de R$ 50 mil à paciente, conforme determinado na sentença proferida no âmbito da Central de Agilização Processual da Capital, em processo originário da 1ª Vara Cível do Recife.
A seguradora de saúde alegou que o procedimento de colocação percutânea de stent vascular era experimental e não estava incluído na lista de cobertura da Agência Nacional de Saúde (ANS), negando assim a cobertura. O valor total a ser pago à paciente inclui uma indenização de R$ 10 mil a título de danos morais e o pagamento de R$ 40 mil pelas despesas do procedimento médico realizado em hospital particular.
O desembargador João José Rocha Targino, relator da apelação, afirmou em seu voto que é abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, mesmo que de cobertura expressamente excluída ou limitada no contrato de assistência à saúde. A negativa de cobertura baseada em cláusula abusiva do contrato de assistência à saúde pode gerar indenização por dano moral. A sentença foi confirmada integralmente no 2º grau pela juíza de Direito Patrícia Xavier de Figueirêdo Lima, que afirmou que a seguradora não pode interferir na competência médica e determinar o que deve ou não ser utilizado no procedimento.
Além disso, o caso da paciente também admitia o conceito de “danos in re ipsa”, nos quais o prejuízo, por ser presumido, independe de prova. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde que se nega a autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigado agrava a situação de aflição psicológica do paciente, fragilizando o seu estado de espírito. Nesse caso, a situação vivida pela autora foi além do mero dissabor, e a paciente pode ter sofrido abalo psicológico devido à incerteza sobre seu quadro clínico.
O plano de saúde tem o direito de recorrer da decisão da 1ª Câmara Cível do TJPE.
Apelação 0005578-45.2014.8.17.0990.
(Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco)
