Plano de saúde deve indenizar paciente por negativa de medicamento para tratamento contra o câncer

A Postal Saúde Caixa de Assistência e Saúde dos Empregados dos Correios deve pagar R$ 10 mil, a título de danos morais, para paciente que teve medicamento negado para tratamento contra o câncer. O plano de saúde deverá ainda fornecer o medicamento pelo tempo necessário para total recuperação da cliente. A decisão, proferida no dia 30/11/2016, é da 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça (TJCE).

Segundo o relator do caso, desembargador Jucid Peixoto do Amaral, “o Superior Tribunal de Justiça (STJ) preconiza o entendimento pacificado de que é abusiva a cláusula que prevê a exclusão da cobertura de plano de saúde e de procedimentos imprescindíveis ao êxito de tratamento médico”.

De acordo com os autos, a paciente foi diagnosticada, em julho de 2014, com doença denominada neoplasia de reto metastática, tendo sido prescrito o tratamento a base de quimioterapia com o medicamento Avastin. O plano de saúde, no qual a mulher é cliente desde 2009, forneceu o referido medicamento durante as oito primeiras sessões de quimioterapia, negando-se a cobrir todo o tratamento solicitado. Por tal motivo, a paciente pediu tutela antecipada para que a empresa fornecesse o medicamento pelo tempo necessário ao tratamento, bem como indenização por danos morais.

Em contestação, o plano de saúde alegou que o contrato firmado pelas partes exclui expressamente a cobertura contratual do fornecimento e custeio do referido medicamento, por não ter sido comprovada sua eficiência científica.

Em outubro de 2014, o Juízo da 22ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza concedeu a tutela jurisdicional antecipada e determinou que a empresa custeasse o tratamento médico da segurada. Fixou ainda pena diária de dois salários mínimos, caso o plano de saúde descumprisse a medida.

Em 15 de abril deste ano, o Juízo da 31ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza confirmou, em todos os seus termos, a decisão que antecipou os efeitos da tutela para o fornecimento do medicamento para o tratamento completo da segurada. Além disso, condenou a empresa ao pagamento de R$ 10 mil, a título de danos morais.

Pleiteando a mudança da sentença, a Postal Saúde ingressou com apelação (nº 0895141-80.2014.8.06.0001) no TJCE, mantendo as mesmas alegações apresentadas na contestação.

Ao julgar o caso, a 3ª Câmara de Direito Privado manteve, por unanimidade, a sentença de 1º Grau. Para o relator, “nos casos em que o plano de saúde nega-se a cobrir tratamentos essenciais aos seus segurados e em total afronta ao Código de Defesa do Consumidor, é devida a condenação em danos morais, em razão de todo o sofrimento psicológico acrescentado à segurada que, por já estar doente, com toda certeza, encontra-se ainda mais fragilizada”.

Fonte: Tribunal de Justiça do Ceará

Ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. O PLANO DE SAÚDE NÃO ESTÁ AUTORIZADO A RESTRINGIR AS OPÇÕES DE TRATAMENTO DO SEGURADO. DANOS MORAIS. CARACTERIZADOS. INDENIZAÇÃO CABÍVEL. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1.- A relação jurídica mantida pelas partes é típica relação de consumo, de modo que incide no caso dos autos o Código de Defesa do Consumidor. Vale lembrar que o art. 35-G, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001, determina expressamente a incidência da Lei nº 8.078/90 nos contratos de plano ou de seguro saúde.
2.- O Superior Tribunal de Justiça preconiza o entendimento pacificado de que é abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura de plano de saúde, de procedimentos imprescindíveis ao êxito de tratamento médico (AgRg no AREsp 292.259/SP, Rel. Min. Raul Araújo, QUARTA TURMA, DJe 01/08/2013; AgRg no AREsp 35.266/PE, Rel. Min. Sidnei Beneti, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/10/2011, DJe 07/11/2011; REsp 811.867/SP, Rel. Min. Sidnei Beneti, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/04/2010, DJe 22/04/2010).
3.- Nos casos como o que ora se analisa, em que o Plano de Saúde nega-se a cobrir tratamentos essenciais aos seus segurados e em total afronta ao Código de Defesa do Consumidor, é devida a condenação em danos morais, em razão de todo o sofrimento psicológico acrescentado à segurada que, por já estar doente, com toda certeza, encontra-se ainda mais fragilizada. Tais danos morais, inclusive, conforme entendimento sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça, devem ser considerados in re ipsa, ou seja, danos presumidos que sequer precisam ser comprovados.
4.- O Superior Tribunal de Justiça entendeu como prudente o valor fixado de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
5.- Recurso conhecido e não provido.
(TJCE – Apelação:0895141-80.2014.8.06.0001 – Relator(a): JUCID PEIXOTO DO AMARAL; Comarca: Fortaleza; Órgão julgador: 3ª Câmara Direito Privado; Data do julgamento: 30/11/2016; Data de registro: 30/11/2016)

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