Ação de Indenização contra Operadora de Plano de Saúde

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EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE _______________________.

NOME COMPLETO, nacionalidade, estado civil, profissão, RG, CPF, residente e domiciliado, endereço completo, vem por meio de seu advogado que esta subscreve, com endereço profissional, endereço completo, respeitosamente perante Vossa Excelência propor
AÇÃO INDENIZATÓRIA

contra NOME COMPLETO, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ ________________, com sede à endereço completo, pelas razões fáticas e jurídicas a seguir expostas:

FATOS

A reclamante é usuária de um plano de saúde da reclamada desde _________, conforme se verifica documentação em anexo.

Sua filha, NOME COMPLETO, nascido em ___________, foi igualmente incluído no plano. O plano de saúde prevê, conforme contrato, “cobertura médico-ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, compreendendo consultas, exames simples, especiais, procedimentos ambulatoriais e nas internações, realizados exclusivamente no Brasil, para as doenças listadas na Classificação Estatística de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde” (cláusula 1.0).

Ocorre que no dia __________, uma sexta-feira no período noturno, a filha da reclamante então com apenas alguns meses de vida teve uma forte crise vômito acompanhada por muito choro.

Diante da situação, a criança foi levada à __________ informar o local, endereço e nome da unidade, já por volta de _______ horas, pela reclamante. Entretanto, foi informada que no momento não havia pediatra para realizar o atendimento.

A reclamante e sua filha foram então encaminhados para ____________ informar o nome do hospital.

Chegando lá foi preenchida uma ficha pela atendente, a qual informou que também não havia pediatra no local para realizar o atendimento, mas que ela entraria em contato telefônico com o médico responsável pelo atendimento naquele turno, para que ele fosse até o local.

Saindo de lá a reclamante foi até o Pronto Atendimento Municipal, onde havia apenas o clínico geral. Entretanto, a fila de espera era muito grande pelo número de pessoas no local de modo que, já por volta das ________ horas da madrugada a reclamante desistiu do atendimento e optou por realizar a consulta pela manhã.

Na manhã seguinte, logo cedo, com a criança ainda apresentando os sintomas, a reclamante a levou até uma clínica particular, a __________ informar o nome do hospital, onde a criança finalmente foi atendida mediante o pagamento da consulta.

Até o momento a reclamante não conseguiu o ressarcimento da despesa que teve de arcar com a consulta particular além de ter sentido forte abalo psicológico pela inoperância do plano de saúde em um momento de urgência.

Em razão de todos esses fatos a requerente decidiu buscar uma solução recorrendo à tutela jurisdicional do Estado por meio da presente ação.

DIREITO

Aplicabilidade Do Código De Defesa Do Consumidor

O Código de Defesa do Consumidor define, de maneira bem nítida, que o consumidor de produtos e serviços deve ser agasalhado pelas suas regras e entendimentos, senão vejamos:

“Art. 3º. Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividades de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestações de serviços.
(…)
§ 2º. Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.”

Com esse postulado o Código de Defesa do Consumidor consegue abarcar todos os fornecedores de produtos ou serviços – sejam eles pessoas físicas ou jurídicas – ficando evidente que devem responder por quaisquer espécies de danos porventura causados aos seus tomadores.

Com isso, fica espontâneo o vislumbre da responsabilização da requerida sob a égide da Lei nº 8.078/90, visto que se trata de um fornecedor de serviços que, independentemente de culpa, causou danos efetivos a um de seus consumidores.

Inversão Do Ônus Da Prova

Percebe-se, outrossim, que a requerente deve ser beneficiado pela inversão do ônus da prova, pelo que reza o inciso VIII do artigo 6º do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a narrativa dos fatos encontra respaldo nos documentos anexos, que demonstram a verossimilhança do pedido, conforme disposição legal:

“Art. 6º. São direitos básicos do consumidor:
(…)
VIII – a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências;”

O requerimento ainda encontra respaldo em diversos estatutos de nosso ordenamento jurídico, a exemplo do Código Civil, que evidenciam a pertinência do pedido de reparação de danos.

Além disso, segundo o Princípio da Isonomia, todos devem ser tratados de forma igual perante a lei, mas sempre na medida de sua desigualdade. Ou seja, no caso ora debatido, o requerente realmente deve receber a supracitada inversão, visto que se encontra em estado de hipossuficiência, uma vez que disputa a lide com uma empresa de grande porte, que possui maior facilidade em produzir as provas necessárias para a cognição do Excelentíssimo magistrado.

Dano Material

Conforme já exposto, o recibo em anexo demonstrado o pagamento pela requerente de uma consulta médica particular no valor de R$ _________ (valor por extenso), despesa esta que foi obrigada a arcar diante da inoperância da requerida que descumpriu o contrato ao não fornecer o atendimento médico de urgência que se esperava.

Portanto, à luz do Código de Defesa do Consumidor e demais legislações em vigor, desnecessárias maiores digressões sobre o tema, devendo ser a requerida condenada ao pagamento de indenização pelo dano material no importe de R$ __________ (valor por extenso).

Dano Moral

Os danos morais suportados pela requerente tornam-se evidentes diante dos fatos que deram origem a presente ação. Eles decorrem da injustificada ausência de prestação dos serviços de saúde contratados pela requerente no momento em que esta necessitou do atendimento a seu filho, com poucos meses de vida.

Tal falha na prestação dos serviços é causa de danos morais porque abala diretamente o estado psicológico causando grande aflição e angústia à requerente.

Manifesta Os Tribunais de Justiça:  COLOCAR CITAÇÕES.

É notória ainda a responsabilidade objetiva da requerida, a qual independe do seu grau de culpabilidade, uma vez que incorre em lamentáveis falhas, gerando o dever de indenizar, pois houve defeito relativo à prestação de serviços. O Código de Defesa do Consumidor consagra a matéria em seu artigo 14, dispondo que:

“Art. 14. O fornecedor de serviço responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos”

Com relação ao dano moral puro, resta igualmente comprovado que a requerida, com sua conduta negligente, violou diretamente direito da requerente, qual seja, de ter sua paz interior e exterior inabalada por situações com ao qual não concorreu. Trata-se do direito da inviolabilidade à intimidade e à vida privada.

A indenização dos danos puramente morais deve representar punição forte e efetiva, bem como, remédio para desestimular a prática de atos ilícitos, determinando, não só à requerida, mas também a outras empresas, a refletirem bem antes de causarem prejuízo a outrem.

Imperativo, portanto, que a requerente seja indenizada pelo abalo moral em decorrência dos atos ilícitos, em razão de ter sido vítima de completa e total falha e negligência da demandada.

O dano moral prescinde de prova, dada a sua presunção, isto é, a simples ocorrência do fato danoso, já traduz a obrigação em indenizar.

O fato que originou todo este constrangimento não tem nenhuma justificativa plausível por parte da requerida, tendo trazido toda sorte de transtornos à requerente, que se sentiu lesada e humilhada.

PEDIDOS

Ante o exposto, requer:

a) A citação da requerida para comparecer a audiência conciliatória e, querendo, oferecer sua defesa na fase processual oportuna, sob pena de revelia e confissão ficta da matéria de fato, com o consequente julgamento antecipado da lide;

b) A procedência do pedido, com a condenação da requerida ao ressarcimento do dano material no valor de R$ ___________ (valor por extenso), acrescido de juros e correção monetária desde a data do evento;

c) A condenação da requerida a pagar à requerente um quantum a título de danos morais, em valor não inferior a 40 (quarenta) salários mínimos, em atenção às condições das partes, principalmente o potencial econômico-social do lesante, a gravidade da lesão, sua repercussão e as circunstâncias fáticas;

d) A condenação da requerida em custas judiciais e honorários advocatícios, no importe de 20%, caso haja recurso.

Protesta provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidas e cabíveis à espécie, especialmente pelos documentos acostados.

Dá-se à presente o valor de R$ _____________ (valor por extenso).

Termos em que,

Pede deferimento.

Cidade, dia mês e ano.

Advogado

OAB