Carência não pode limitar atendimento de urgência

Planos de Saúde não podem se recusar a prestar atendimento de urgência e emergência, mesmo que haja previsão em contrato. Com esse entendimento a 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT), desproveu recurso de Apelação interposto pela Unimed Cuiabá.

De acordo com o relator do recurso, o desembargador Sebastião Barbosa Farias, as empresas de planos de saúde podem estipular cláusula contratual prevendo prazo de carência para utilização dos serviços prestados, mas não podem obstar a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.

Segundo o entendimento do desembargador “as cláusulas de carência de contrato de plano de saúde devem ser mitigadas diante de situações emergenciais, com possibilidade de agravamento rápido, nas quais a recusa possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio. Configurada a situação de emergência/urgência é imperioso reconhecer abusiva a conduta do Plano de Saúde ao recusar o procedimento”, proferiu o magistrado.

A ação foi proposta por um paciente que teve seu estado de saúde agravado e apresentou febre alta e infecção urinária, como o plano se recusou a fazer o procedimento de emergência, o paciente recorreu ao Judiciário Estadual. O magistrado de Primeira Instância julgou o pedido procedente determinando a internação, o plano de saúde Apelou da decisão, mas o recurso foi desprovido.

Apelação: 177872/2016 - Acórdão

Autoria: Ulisses Lalio - Coordenadoria de Comunicação do TJMT
Fonte: Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT)

Ementa:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EMERGÊNCIA – AGRAVAMENTO COM FEBRE FORTE, INFECÇÃO URINÁRIA, DIFICULDADE EM URINAR – CARÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. As cláusulas de carência de contrato de plano de saúde devem ser mitigadas diante de situações emergenciais, com possibilidade de agravamento rápido, nas quais a recusa possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio. Configurada a situação de emergência/urgência é imperioso reconhecer abusiva a conduta do Plano de Saúde ao recusar o procedimento. (TJMT - PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO Nº 177872/2016 - CLASSE CNJ - 198. COMARCA CAPITAL. APELANTE: UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. APELADO: P.E. T. S., REPRESENTADO POR SUA MÃE THAMARA FERREIRA TORRES. Número do Protocolo: 177872/2016. Data de Julgamento: 21-02-2017)