O 1º Juizado Especial Cível de Imperatriz, no Maranhão, julgou improcedentes os pedidos de uma beneficiária que buscava obrigar o plano de saúde Total Assistência Hospitalar a custear o medicamento Tirzepatida (Mounjaro), prescrito para o tratamento de obesidade grau II. A autora também solicitava o reembolso de R$ 1.388,00 gastos com tratamento em estabelecimento particular e o pagamento de indenização por danos morais.
Na ação, a beneficiária alegou que o medicamento havia sido prescrito por seu médico após a insuficiência de medidas conservadoras para o controle da obesidade. Sustentou ainda que as aplicações eram realizadas em ambiente clínico ambulatorial, sob supervisão profissional, circunstância que, em seu entendimento, afastaria a exclusão legal referente aos medicamentos de uso domiciliar.
Em contestação, a operadora defendeu a legalidade da negativa de cobertura, argumentando que a Tirzepatida é um medicamento de uso domiciliar e, portanto, estaria abrangida pela exclusão prevista na Lei nº 9.656/1998, conhecida como Lei dos Planos de Saúde. A empresa também afirmou que a autora iniciou o tratamento em estabelecimento não credenciado antes da conclusão da análise administrativa, sem comprovar situação de urgência ou emergência que justificasse o reembolso.
Após a realização de audiência de conciliação, sem acordo entre as partes, o juiz Raphael Leite Guedes analisou o caso e destacou que a relação contratual está sujeita às normas de proteção do consumidor, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ressalvadas as hipóteses de planos administrados por entidades de autogestão.
O magistrado ressaltou, contudo, que a aplicação do Código de Defesa do Consumidor não obriga as operadoras a custear todo medicamento prescrito por profissional de saúde. Segundo ele, a cobertura deve observar também a legislação específica da saúde suplementar e as normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Na sentença, o juiz observou que a indicação médica é relevante para a definição do tratamento adequado, mas não afasta automaticamente as exclusões de cobertura previstas em lei. Também destacou que a cobertura excepcional de tratamentos não contemplados no rol da ANS depende do atendimento aos requisitos legais aplicáveis.
De acordo com o magistrado, a negativa da operadora não se baseou em questionamentos sobre a existência da obesidade ou a necessidade de acompanhamento médico, mas no enquadramento do medicamento na exclusão legal referente aos fármacos destinados ao tratamento domiciliar.
O juiz também esclareceu que a aplicação do medicamento em clínica particular, mesmo sob supervisão profissional, não transforma automaticamente um fármaco passível de autoadministração em medicamento de uso exclusivamente hospitalar. Para ele, é necessário distinguir a assistência profissional utilizada para a aplicação da obrigação de fornecimento ou custeio do próprio medicamento.
No caso concreto, o magistrado concluiu que não foi demonstrado o enquadramento da Tirzepatida nas exceções legais que autorizariam a cobertura obrigatória. Com esse entendimento, julgou improcedentes os pedidos de custeio continuado do Mounjaro, reembolso das despesas e indenização por danos morais.
(Com informações do TJ-MA)
Ao entrar você está ciente e de acordo com os termos de uso e privacidade do Whatsapp.
PARTICIPE DO CANAL
Acompanhe o Juristas no Google News
receba as principais notícias jurídicas do Brasil
