TJDFT mantém condenação de seguradora de saúde que negou atendimento emergencial em UTI

A 1a Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, por unanimidade, negou provimento ao recurso da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI e manteve a sentença que a condenou ao pagamento de danos materiais e morais por ter negado atendimento emergencial à autora.

A autora ajuizou ação na qual sustentou ser beneficiária do plano de saúde contratado junto à ré , e que precisou de internação urgente para tratamento de infecção urinária, insuficiência renal, e outras doenças decorrentes do estágio avançado de Alzheimer de que sofre. Alegou que a seguradora se recusou a arcar com a cobertura dos gastos médicos e hospitalares, sob alegação de que ainda não foi cumprido prazo de carência e que, diante da recusa, foi internada em box de emergência, sem acesso ao tratamento, mesmo tendo risco de morte.

A ré apresentou defesa e argumentou que,  no momento da internação, a autora ainda não tinha cumprido o prazo de carência, exigido pelo contrato, e que o atendimento de emergência seria limitado a 12 horas.

A juíza da 9ª Vara Cível de Brasília  julgou procedente o pedido e condenou a seguradora a autorizar a internação em UTI, bem como a arcar com todo o custo do tratamento, além do pagamento de R$ 10 mil a titulo de danos morais.

Diante da sentença, a ré recorreu, mas os desembargadores entenderam que a sentença deveria ser mantida em sua integralidade e registraram que: “Desta forma, tratando-se de internação em situação emergencial, tenho por abusiva a cláusula contratual que restringe o tratamento à forma ambulatorial e pelo período de 12 (doze) horas, razão pela qual deve a ré ser compelida a autorizar a internação hospitalar e o tratamento prescrito à autora. Em relação à indenização por danos morais, tenho que o recurso também não merece ser provido. Com efeito, a recusa à cobertura ora pleiteada acarretou danos de grande repercussão para a apelada, eis que, por se tratar de pessoa idosa, com mais de 80 (oitenta) anos, e se encontrar enferma com mal estar geral, precisou lidar, ao mesmo tempo, com um injustificado transtorno psicológico, ante a incerteza de que seria atendida com cobertura do plano de saúde. Constatando-se a ilicitude do ato da empresa ré, quando não autorizou a internação em caráter emergencial, e a inexistência de qualquer indício de culpa exclusiva do usuário do plano de saúde, ou a ocorrência de caso fortuito ou força maior, evidenciando o nexo causal, sobressai a responsabilidade da ora apelante de indenizar os danos experimentados pela apelada”.

BEA

Processo: APC 20150111193499A - Acórdão

Fonte: Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios - TJDFT

Ementa:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE DO RECURSO REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ARTIGO 35-C DA LEI Nº 9.656/98. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO DO VALOR ARBITRADO.
1. Interposta a Apelação Cível dentro do prazo estabelecido no artigo 508 do Código de Processo Civil, não há como ser reconhecida a intempestividade do recurso.
2. Tratando-se de internação de emergência, necessária à preservação da vida do paciente, deve ser observado o disposto no artigo 35-C da Lei 9.656/98, impondo-se à operadora do plano de saúde arcar com as despesas médico-hospitalares decorrentes do tratamento dispensado ao participante ou beneficiário, ainda que durante o período de carência contratual.
3. A recusa injustificada de cobertura da internação de emergência, ultrapassa o simples inadimplemento contratual, caracterizando danos de ordem moral, passíveis de indenização.
4. Para a fixação de indenização por danos morais, deve o magistrado levar em conta as condições pessoais das partes, a extensão do dano experimentado, bem como o grau de culpa do réu para a ocorrência do evento, não havendo justificativa para a redução do quantum indenizatório, quando observados os critérios da proporcionalidade e da razoabilidade.
5. Apelação Cível conhecida. Preliminar rejeitada. No mérito, recurso conhecido e não provido.
(TJDFT - Acórdão n.988964, 20150111193499APC, Relator: NÍDIA CORRÊA LIMA 1ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/12/2016, Publicado no DJE: 30/01/2017. Pág.: 240-247)