O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJ-SP), por meio de liminar, acatou pedido da SulAmérica para que o “Certa Hospital Dia” interrompa imediatamente a prática do “reembolso assistido”, uma tática frequentemente empregada em fraudes contra planos de saúde.
A determinação proíbe a prestadora de serviços de saúde de requisitar informações de login e senha dos beneficiários, bem como de efetuar pedidos de reembolso em nome dos usuários, sob a penalização de multa no valor de R$ 500 por cada acesso indevido.
A ordem judicial obriga a prestadora a documentar e arquivar minuciosamente os comprovantes de despesas em todas as solicitações de reembolso. O descumprimento desse requisito resultará no direito legítimo da SulAmérica de recusar o reembolso.
Com a decisão fica conferido a SulAmérica a autoridade para rejeitar reembolsos caso sejam identificadas quaisquer das irregularidades previamente reportadas. Além disso, suspende a atribuição de pontos na classificação NIP (uma espécie de ranking fundamentado em reclamações sobre operadoras de saúde) relacionada a reembolsos já submetidos e aqueles que poderão ser submetidos por procedimentos e/ou eventos realizados sob tais circunstâncias pelo hospital.
Esta decisão é mais um desdobramento das diversas ações movidas por operadoras de saúde contra clínicas e laboratórios não credenciados que oferecem o serviço de “reembolso assistido”.
A prática, comercializada como uma assistência aos beneficiários, na verdade, propõe aos pacientes atendimentos médicos sem desembolso prévio, similar ao prestado por profissionais credenciados na rede da operadora.
“A urgência é notória e decorre dos efeitos negativos que tais reembolsos supostamente indevidos geram ao fundo mútuo de beneficiários e à operação da autora”, afirma a liminar.
Essas ações ilícitas prejudicam os beneficiários, uma vez que o sistema de seguro saúde opera com base no mutualismo. O aumento significativo dos custos das operadoras reflete-se no reajuste dos preços dos planos. Notavelmente, os custos associados aos reembolsos, frequentemente explorados por esquemas fraudulentos, aumentaram em cerca de 90% desde 2019.
Em nota, o Hospital Certa informa que é equivocada a afirmação de que teria sido “condenado”:
“O Hospital Certa informa que é equivocada a afirmação de que teria sido “condenado” pela Justiça em relação aos serviços de reembolso assistido de seus pacientes. Trata-se de uma decisão liminar, portanto sem julgamento de mérito, e sobre a qual tem a convicção de reversão completa, dado o direito inequívoco do Certa e, principalmente, da preservação integral do direito dos segurados em exercer livre escolha de onde executar os seus procedimentos médicos.
O Certa reitera que sempre cumpriu rigorosamente todas as exigências legais e contratuais em relação aos pedidos de reembolso junto a todas as operadoras de saúde com as quais trabalha, com as devidas documentações, comprovantes e registros físicos, inclusive com comprovação de imagem dos procedimentos realizados. Cabe ressaltar, ainda, que por mais de 8 anos o relacionamento entre o hospital e a operadora de saúde em questão foram transparentes e baseados na boa fé entre as partes.
Causa estranheza a seus administradores que a operadora proponha agora uma ação extemporânea e indevida, e que não guarda qualquer semelhança com a conduta adotada pelo Certa em todos os seus anos de atividade.
O Hospital Certa, centro de referência em tratamentos tecnológicos avançados minimamente invasivos e com nove anos de atuação em São Paulo, segue confiante na Justiça para preservação da concorrência leal no setor e, acima de tudo, no melhor interesse dos segurados e médicos em seu direito de livre escolha.”
Com informações do UOL.
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