Plano de saúde deve reembolsar despesa em hospital não credenciado

Operadora de saúde reembolsará beneficiário por gastos em hospital não integrante de sua rede credenciada

A 3a. Turma do STJ decidiu que os planos de saúde são obrigados a reembolsar, nos limites contratuais, os gastos realizados pelo beneficiário em hospital mesmo que não seja credenciado, quando não houver a possibilidade da utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras de saúde.

O Superior Tribunal de Justça (STJ) manteve inalterado o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP), por maioria de votos, o colegiado adotou interpretação mais ampla do artigo 12 da Lei 9.656/1998 (Leis dos Planos), posibilitando, portanto, o resguardo dos interesses do beneficiário sem prejuízo ao equilíbrio atuarial das operadoras de planos de saúde, já que o eventual ressarcimento tem de respeitar os limites da tabela prevista no contrato entre o beneficiário e o plano de saúde.

A referida Turma entende que, caso a operadora de saúde é legalmente obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS) na hipótese de tratamento em hospital público, não há, portanto, motivação para deixar de realizar a devolução do valor gasto ao consumidor que busque a rede privada de saúde não credenciada.

A demanda judicial em desfavor do plano de saúde foi ajuizada por consumidor que, a partir de um quadro de forte tosse e expectoração, buscou a assistência médica e foi  diagnosticado de forma equivocada e tratado como se tivesse tuberculose.

Depois de 6 (seis) meses de tratamento de saúde inadequado, o consumidor realizou novos exames médicos em hospital não credenciado pelo plano de saúde e só assim descobriu que seu problema de saúde era câncer de pulmão e não tuberculose. O atendimento no novo hospital gerou um gasto de cerca de R$ 49.000,00 (quarenta e nove mil reais). O beneficiário faleceu no curso do processo judicial.

Urgência e emergência

Em primeira instância, o magistrado julgou improcedente a ação judicial, no entanto, a sentença foi reformada pelo TJ de São Paulo, que condenou o plano de saúde a ressarcir os gastos pelo valor corrigido que ele teria pago em caso de atendimento na rede credenciada.

No recurso especial, a operadora de saúde sustentou que o reembolso de despesas efetuadas em estabelecimento hospitalar não conveniado pelo plano de saúde tão somente é devido em casos de urgência e emergência, bem como na impossibilidade de atendimento por clínica ou hospital credenciado.

Rede pública e privada

A ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso especial ora noticiado, destacou preliminarmente que, pela leitura literal do artigo 12 da Lei 9.656/1998, o reembolso das despesas médicas estaria realmente limitado às hipóteses de urgência e emergência.

De todo modo, a relatora destacou que, conforme o artigo 32 da Lei dos Planos de Saúde, devem ser ressarcidos pelas operadoras os serviços previstos nos respectivos contratos que sejam prestados a seus beneficiários e dependentes em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde.

Nancy Andrighi exemplificou que a operadora de saúde está obrigada a ressarcir o SUS na hipótese dos seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, de acordo com o procedimento na Resolução Normativa 358/2014 da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Haveria, no entanto, uma aparente contradição quando não fosse ressarcido o próprio consumidor que faz uso de hospital privado que não faz parte da rede credenciada pelo plano de saúde.

Pelos princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas, a ministra Andrighi destacou como solução a possibilidade de ressarcimento ao beneficiário nos limites do estabelecido contratualmente. De acordo com a ministra, essa interpretação respeita, de forma concomitante, o equilíbrio atuarial das operadoras e o interesse do beneficiário que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde – e que, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela prevista no contrato.

De acordo com a relatora, no caso julgado, a decisão não acarreta desvantagem exagerada à operadora de saúde, “pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelo recorrido na utilização dos serviços prestados por hospital de referência em seu segmento será suportada pelo próprio beneficiário, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado”.

Leia o acórdão (clique qui para efetuar o download do inteiro teor).