O juiz do 2º Juizado Especial Cível de Brasília julgou procedente o pedido da autora e condenou a Bradesco Saúde a reembolsar os danos materiais causados pela negativa de cobertura de exame de cápsula endoscópica, no valor de R$ 6.200,00, e pagamento de R$ 5 mil a título de danos morais.
A autora ajuizou ação na qual alegou que teve o pedido de cobertura do exame de cápsula endoscópica negado, e que a empresa seria reincidente na prática abusiva, pois a autora já teve ganho de causa, transitado em julgado, contra a própria Bradesco Saúde, referente ao mesmo exame, e assim, pleiteou o reembolso dos valores gastos com o exame e indenização por danos morais.
Em audiência de conciliação, a empresa não apresentou proposta de acordo e optou por apresentar defesa, na qual alegou, em resumo, que o contrato não cobria o referido exame, bem como não estaria descrito no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, o que afastaria a responsabilidade da empresa.
O magistrado registrou que: “No caso, restou inequívoca a relação contratual entre as partes e a necessidade de realização do exame prescrito à autora, para o tratamento de sua doença (ID4171348- Pág. 3). Conquanto as teses defensivas suscitadas, o certo é que a ré deixou de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito reclamado (art. 373, II, do CPC) e, portanto, forçoso concluir que a cobertura securitária pleiteada é legítima. Importa ressaltar que a lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS é elucidativa e não taxativa, assim como as diretrizes fixadas para utilização, pois apenas garante cobertura mínima obrigatória, não excluindo procedimento não relacionado, notadamente quando atestada a importância do exame prescrito. Por certo, a operadora do plano de saúde não está autorizada a estabelecer o tratamento a ser dispensado para a cura de doenças, não podendo o segurado, por força de interpretação legal limitativa, deixar de receber o tratamento necessário, segundo a prescrição de seu médico(…). Portanto, legítimo o direito da autora ao reembolso integral do valor pago (R$6.200,00), indicado na nota fiscal inserida (ID4171365- Pág. 1). No tocante ao dano moral, a incerteza do amparo material contratado agregou sofrimento desnecessário à segurada, sendo certo que a conduta omissiva e defeituosa da ré atingiu direito de personalidade, passível de indenização. É que a saúde, como bem extraordinariamente relevante à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem. Assim, a assistência à saúde prestada pela livre iniciativa é de relevância pública e, caso não promova ao segurado o amparo material contratado, fere direito fundamental à vida e à dignidade humana”.
A decisão não é definitiva e pode ser objeto de recurso.
BEA
Processo – PJe: 0730532-37.2016.8.07.0016
Fonte: Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios
Sentença:
Número do processo: 0730532-37.2016.8.07.0016 – 2º Juizado Especial Cível de Brasília
Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436)
AUTOR: FERNANDA GABLER GONTIJO
RÉU: BRADESCO SAÚDE
S E N T E N Ç A
Dispensado o relatório, nos termos do art. 38, da Lei nº 9.099/95, passo ao mérito.
Cuida-se de relação de consumo estabelecida por contrato de adesão, reconhecendo-se à espécie a incidência do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469, do STJ), bem como das regras e princípios protetivos inerentes, como: inversão do ônus da prova, plena reparação dos danos e a responsabilidade civil objetiva da empresa prestadora de serviços (artigos 6º, VI e VIII e 14, “caput”, do CDC).
A responsabilidade civil da ré, fornecedora de serviços, independe da extensão da culpa porque é considerada objetiva, aperfeiçoando-se mediante o concurso de três pressupostos: 1) defeito do serviço; 2) evento danoso; e 3) relação de causalidade entre o defeito do serviço e o dano.
A pretensão inicial é indenizatória, ante o argumento de que ocorreu recusa contratual da ré, no tocante à cobertura de exame médico prescrito (Cápsula Endoscópica – ID 4171359 – Pág. 2).
Efetivamente, dispõe o art. 12, da Lei nº 9.656/98: “São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I – quando incluir atendimento ambulatorial: […] b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.”
No caso, restou inequívoca a relação contratual entre as partes e a necessidade de realização do exame prescrito à autora, para o tratamento de sua doença (ID 4171348 – Pág. 3).
Conquanto as teses defensivas suscitadas, o certo é que a ré deixou de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito reclamado (art. 373, II, do CPC) e, portanto, forçoso concluir que a cobertura securitária pleiteada é legítima.
Importa ressaltar que a lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS é elucidativa e não taxativa, assim como as diretrizes fixadas para utilização, pois apenas garante cobertura mínima obrigatória, não excluindo procedimento não relacionado, notadamente quando atestada a importância do exame prescrito. Por certo, a operadora do plano de saúde não está autorizada a estabelecer o tratamento a ser dispensado para a cura de doenças, não podendo o segurado, por força de interpretação legal limitativa, deixar de receber o tratamento necessário, segundo a prescrição de seu médico. No mesmo sentido:
CONSUMIDOR. LEI 9099/95. EFEITO DEVOLUTIVO DO RECURSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA A EXAME (SEQUENCIAMENTO DOS GENES KCNQ1, KCNH2, SCNSA, KCNEI E KCNE2 – SIGLA – PQT – FL. 3) REPUTADO ESSENCIAL AO DIAGNÓSTICO DE DOENÇA GENÉTICA (“SÍNDROME DO QT LONGO”). ABUSIVIDADE. RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS PELO CONSUMIDOR. CABIMENTO. I. Não demonstrado o risco de dano irreparável, incabível a atribuição de efeito suspensivo ao recurso (Lei 9099/95, art. 43). II. Mostra-se abusiva a limitação à cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, obviamente solicitados pelo médico (fl. 32), a quem compete a eleição do exame adequado ao mapeamento da suposta enfermidade genética (CF, artigos 1º, III e 6º c/c Lei n. 9.656/98, art. 12), máxime à míngua de cláusula restritiva específica, clara (de imediata e fácil compreensão) e redigida em destaque (CDC, art. 54, § 4º e Precedentes do STJ). MANTÉM-SE A SENTENÇA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS E O APELANTE ARCARÁ COM AS CUSTAS E HONORÁRIOS À BASE DE 10% DO VALOR CORRIGIDO DA CONDENAÇÃO (LEI 9.099/95, ARTS. 46 E 55). RECURSO IMPROVIDO. UNÂNIME. (Acórdão n.458589, 20100110639058ACJ, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 26/10/2010, Publicado no DJE: 03/11/2010. Pág.: 319, com destaque que não é do original)
PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO DO EXAME MÉDICO DE CÁPSULA ENDOSCÓPICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO ROL OBRIGATÓRIO DA ANS. DANO MATERIAL COMPROVADO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO AVISTADA NOS AUTOS.
1. O recurso é direito processual cujo regular exercício não constitui litigância de má fé.
2. À luz do entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente (AREsp 345.433/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2013, DJe 28/08/2013), motivo pelo que o rol de cobertura do plano de saúde não está imune à natural evolução dos procedimentos médicos e terapêuticos rotineiramente utilizados.
3. Se a operadora do plano de saúde nega a cobertura do procedimento médico impedindo o uso da rede credenciada, é extemporânea a tentativa de promover o reembolso tabelado, devendo restituir o valor integral pago pelo consumidor
4. Recurso conhecido e não provido.
5. Condeno o recorrente ao pagamento das custas e honorários fixados em 10% do valor da condenação.
6. Confirmo por seus próprios fundamentos a sentença recorrida, nos termos do artigo 46 da Lei 9.099/95.
(Acórdão n.809919, 20140110007989ACJ, Relator: EDI MARIA COUTINHO BIZZI 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 05/08/2014, Publicado no DJE: 12/08/2014. Pág.: 356, com destaque que não é do original).
Portanto, legítimo o direito da autora ao reembolso integral do valor pago (R$6.200,00), indicado na nota fiscal inserida (ID 4171365 – Pág. 1).
No tocante ao dano moral, a incerteza do amparo material contratado agregou sofrimento desnecessário à segurada, sendo certo que a conduta omissiva e defeituosa da ré atingiu direito de personalidade, passível de indenização. É que a saúde, como bem extraordinariamente relevante à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem.
Assim, a assistência à saúde prestada pela livre iniciativa é de relevância pública e, caso não promova ao segurado o amparo material contratado, fere direito fundamental à vida e à dignidade humana. Vale citar:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA E REEMBOLSO DE EXAME MÉDICO. DANOS MATERIAL E MORAL.
Ante a recusa injustificada de cobertura e reembolso de exame necessário para diagnóstico de patologia grave, o plano de saúde deve ressarcir os gastos do segurado com a sua realização, além de compensá-lo por dano moral in re ipsa, no valor de R$ 10.000,00.
(Acórdão n.925880, 20140111988096APC, Relator: FERNANDO ANTONIO HABIBE PEREIRA, Revisor: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS, 4ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/03/2016, Publicado no DJE: 20/04/2016. Pág.: 201/210, com destaque que não é do original)
Considerando-se que a valoração da compensação moral deve atender ao princípio da razoabilidade, segundo a intensidade e os efeitos da lesão, bem como deve objetivar o desestímulo à conduta lesiva, arbitro o prejuízo moral suportado pela autora em R$5.000,00 (cinco mil reais).
Em face do exposto, julgo procedente o pedido inicial para condenar a ré às seguintes obrigações: a) reembolsar à autora a quantia de R$6.200,00 (seis mil e duzentos reais), a ser acrescida de correção monetária desde o desembolso (09/09/2016) e juros de mora a partir da citação; e b) pagar à autora o dano moral de R$5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido a partir desta data (Súmula 362, do STJ), acrescido de juros de mora a partir da citação, resolvendo o mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC/15. Deixo de condenar a vencida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, por força legal (art. 55, da Lei n.º 9.099/95).
Sentença registrada nesta data. Publique-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, formulado pedido, intime-se a devedora para o pagamento da obrigação constituída, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena da multa prevista no art. 523, §1º, do CPC. Decorrido o prazo, adotar-se-ão as medidas constritivas cabíveis, ficando a credora ciente de que, frustradas as medidas empreendidas, o processo será arquivado (art. 51, da Lei n.º 9.099/95), sem prejuízo do desarquivamento, caso indicados bens penhoráveis, de titularidade da devedora. Observado o procedimento legal, arquive-se.
BRASÍLIA, DF, 11 de dezembro de 2016.
MARGARETH CRISTINA BECKER
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