O Bradesco Saúde S/A deve pagar indenização material e moral de R$ 37.125,00 por negar material médico para a realização de procedimento cirúrgico à paciente com problemas cardíacos. A decisão, proferida no dia 23/11/2016, é da 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE).
Segundo a relatora do caso, desembargadora Maria Vilauba Fausto Lopes, “o plano de saúde não pode inibir o procedimento e tratamento necessário para a cura de patologia, prescrito pelo médico responsável, que garanta a realização do ato cirúrgico. O Código de Defesa do Consumidor diz que é abusiva cláusula contratual que restringe a utilização de equipamento e tratamento necessário para a cura do demandante”.
De acordo com os autos, o paciente alega ser usuário do plano desde agosto de 2011. Aduz que após assinar contrato com a empresa, precisou se submeter às pressas a uma cirurgia de revascularização para implantar duas pontes de safena e uma mamária, procedimento realizado em hospital de Fortaleza. Pouco antes da cirurgia, tomou conhecimento de que a empresa deixou de autorizar o uso do material chamado de kit para safectomia por vídeo (Hemopro), solicitado pela equipe médica que o operou, sustentando que não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Diante da recusa, o paciente efetuou o pagamento do kit no valor de R$ 24.750,00, por receio de que o seu estado de saúde pudesse piorar, causando-lhe danos irreversíveis. Por isso, ajuizou ação solicitando o reembolsado dos valores pagos, bem como indenizado pelos danos morais sofridos.
Na contestação, a empresa afirmou que todo o material necessário ao procedimento, além do pagamento dos honorários dos médicos e anestesista, foram autorizados. Explicou que o kit foi recusado e o cliente devidamente informado. Alegou ainda que agiu cumprindo o contrato existente quanto a cláusulas de exclusão de coberturas e que compete ao cliente arcar com os medicamentos necessários ao tratamento que sejam de uso domiciliar ou ambulatorial.
Em 16 de março deste ano, o Juízo da 27ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza determinou que a seguradora devolvesse a quantia de R$ 24.750,00, devidamente atualizada, além de arbitrar a reparação moral em R$ 12.375,00.
Objetivando modificar a sentença, a Bradesco interpôs apelação (nº 0052605-58.2012.8.06.0001) no TJCE, reiterando os mesmos argumentos da contestação. Além disso, pleiteou a redução do valor da indenização.
Ao analisar o recurso, a 3ª Câmara de Direito Privado manteve, por unanimidade, a decisão de 1º Grau. Para a relatora, “o dano material e moral fixado pelo 1º Grau foi razoável e proporcional, impossibilitando a sua redução ou majoração, entendendo como adequado a restituição do valor despendido pelo paciente para o ato cirúrgico, acrescido dos consectários legais.”
Fonte: Tribunal de Justiça do Ceará
Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA PARA REVASCULARIZAÇÃO E IMPLANTAÇÃO DE DUAS PONTES SAFENA. NEGATIVA DE COBERTURA. EXCLUSÃO DO HEMOPRO. EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. CLÁUSULA ABUSIVA. ARTIGOS 4º, III, E 51, IV, AMBOS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CUSTEIO DEVIDO. DANO MORAL. ABALO CONFIGURADO. DEVER DE COMPENSAR. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I – Trata-se de Apelação Cível interposta pela empresa Bradesco Saúde S/A, em face de sentença proferida pelo Juízo da 27ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, nos autos da ação de Indenização por Danos Materiais e Morais, proposta por Antônio Cláudio Mota de Aguiar, por negativa de procedimento em ato cirúrgico.
II – Na valoração da verba indenizatória a título de danos morais, deve-se levar em conta a dupla finalidade da reparação, buscando um efeito repressivo e pedagógico e propiciar à vítima uma satisfação, sem que isto represente um enriquecimento sem causa, não podendo caracterizar uma sanção excessiva ao ofensor, que já encontra-se respondendo pelo ato praticado ou, ainda, uma reparação ínfima, que serviria unicamente para minimizar os tormentos imputados ao ofendido.
III – Relação existente entre as partes tipicamente de consumo, a teor dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.
IV – Plano de saúde não pode inibir o procedimento e tratamento necessário para a cura de patologia, prescrito pelo médico responsável, que garanta a realização do ato cirúrgico. É abusiva cláusula contratual que restringe a utilização de equipamento e tratamento necessário para a cura do demandante (art. 51, iv do CDC).
V- O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que, “O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não qual o tipo de tratamento estará alcançado para a respectiva cura” (Resp. n. 668216/SP, rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15-3-2007).
VI – Que o dano material e moral fixado pelo primeiro grau foi razoável e proporcional, impossibilitando a sua redução ou majoração, entendendo como adequado a restituição do valor despendido pelo paciente para o ato cirúrgico, acrescido dos consectários legais.
VII – Recurso conhecido e desprovido em sua totalidade. Sentença mantida.
(TJCE – Apelação nº 0052605-58.2012.8.06.0001 – Relator(a): MARIA VILAUBA FAUSTO LOPES; Comarca: Fortaleza; Órgão julgador: 3ª Câmara Direito Privado; Data do julgamento: 23/11/2016; Data de registro: 23/11/2016)
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