Modelo de ação de ressarcimento contra plano de saúde que não pagou o parto

[Modelo de Ação de Ressarcimento Contra Plano de Saúde que Não Pagou o Parto]

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA _ VARA CÍVEL DA COMARCA DE ___ – ESTADO __

NOME COMPLETO DO AUTOR, nacionalidade, estado civil, profissão, portador do RG nº , inscrito no CPF/MF sob o nº , residente e domiciliado na Rua , nº , Bairro _, Cidade , Estado , CEP , por seu advogado infra-assinado, mandato incluso (doc. 01), com escritório profissional situado na Rua , nº , Bairro , Cidade , Estado , CEP _, onde recebe intimações e notificações, vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, propor:

AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS

em face de NOME COMPLETO DO PLANO DE SAÚDE, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ/MF sob o nº , com sede na Rua , nº , Bairro , Cidade , Estado , CEP _, pelos motivos de fato e de direito a seguir expostos:

I. DOS FATOS

1. O Autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela Ré, conforme contrato de adesão firmado em //, sob o nº (doc. 02).
2. No dia //__, a esposa do Autor, Sra. NOME COMPLETO DA ESPOSA, também beneficiária do plano de saúde, foi internada no Hospital NOME DO HOSPITAL, para realizar o parto de seu filho, conforme laudo médico e demais documentos anexos (docs. 03 e 04).
3. O Autor foi surpreendido ao ser informado pelo hospital que o plano de saúde não autorizou a cobertura dos procedimentos relacionados ao parto, sob a alegação de que o procedimento não estava coberto pelo contrato, obrigando o Autor a custear todas as despesas, no valor total de R$ __ (valor por extenso) (doc. 05).
4. A negativa de cobertura é infundada, uma vez que o contrato firmado prevê expressamente a cobertura para partos e procedimentos relacionados à maternidade, conforme cláusula __ (doc. 02).

II. DO DIREITO

1. A negativa de cobertura pelo plano de saúde é manifestamente ilegal e abusiva, contrariando o disposto no art. 51, IV e X, do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que proíbe cláusulas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.
2. O art. 12, inciso II, da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece a obrigatoriedade de cobertura assistencial ao parto.
3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera direito à indenização por danos morais, conforme (citar jurisprudência).

III. DOS DANOS MATERIAIS

1. O Autor arcou com todas as despesas relacionadas ao parto, no valor de R$ __(valor por extenso, conforme comprovantes anexos (doc. 05), tendo o direito de ser ressarcido integralmente pela Ré, nos termos do art. 927 do Código Civil.

IV. DOS DANOS MORAIS

1. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, em momento tão delicado e de grande expectativa como o parto de um filho, causou ao Autor e sua esposa angústia, sofrimento e abalo emocional, configurando dano moral indenizável.
2. O STJ, no (citar jurisprudência), fixou entendimento de que a recusa injustificada de cobertura médica por plano de saúde enseja danos morais.

V. DOS PEDIDOS E DOS REQUERIMENTOS

Diante do exposto, pede e requer:

a) A citação da Ré, na pessoa de seu representante legal, para que, querendo, apresente resposta no prazo legal, sob pena de revelia;

b) A condenação da Ré ao pagamento de R$ __ (valor por extenso) a título de ressarcimento pelos danos materiais sofridos, corrigidos monetariamente desde a data do desembolso e acrescidos de juros de mora desde a citação;

c) A condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ __ (valor por extenso), ou outro valor que Vossa Excelência entender cabível, em decorrência do sofrimento e abalo emocional causados ao Autor e sua esposa;

d) A condenação da Ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da condenação;

e) A produção de todas as provas admitidas em direito, especialmente documental, testemunhal e pericial, se necessário;

f) A inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, considerando a hipossuficiência do Autor e a verossimilhança das suas alegações.

Dá-se à causa o valor de R$ __ (valor por extenso)

Termos em que,
Pede deferimento.

Cidade, _ de _ de 20.

NOME DO ADVOGADO
OAB/UF nº __

(Anexos: documentos comprobatórios do contrato, laudo médico, comprovantes de pagamento, e demais documentos pertinentes)