A 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE) condenou a Fundação de Seguridade Social (Geap) a pagar R$ 10 mil de indenização moral para aposentada que teve pedido de materiais necessários à cirurgia negado. A decisão, proferida nesta terça-feira (08/11), teve a relatoria do desembargador Francisco Bezerra Cavalcante.
Para o magistrado, “a prova trazida aos autos encontra-se bem evidenciada, e a própria apelante na sua contestação afirma bem às claras que, não autorizou os requestados insumos, necessários à cirurgia da apelada, em vista de recomendação da sua auditoria”, explicou.
De acordo com os autos, no dia 1º de novembro de 2012, a aposentada passou mal e foi encaminhada ao setor de emergência de um hospital em Fortaleza. Lá constataram que a mulher sofreu um infarto e por isso a levaram à Unidade de Tratamento Intensivo (UTI). Ela precisou realizar uma cirurgia, a qual foi autorizada, mas o plano negou pagar as despesas de alguns materiais necessários ao procedimento, sem informar o motivo pelo qual não autorizou.
A paciente relatou ainda que tentou obter o material pela via administrativa. Contudo, como não conseguiu, ajuizou ação na Justiça solicitando reparação por danos morais.
Na contestação, o plano disse que a cirurgia foi autorizada de pronto e que o não repasse dos materiais requeridos ocorreu em razão de auditoria interna certificando pela sua desnecessidade. Em decorrência, defendeu serem indevidos os danos morais e pleiteou a improcedência da ação.
Ao analisar o processo, a juíza Adayde Monteiro Pimentel, titular da 24ª Vara Cível de Fortaleza determinou o pagamento de R$ 10 mil de danos morais. Segundo a magistrada, “a conduta omissão da promovida, em não disponibilizar todos os materiais necessários para o procedimento cirúrgico da demandante, causou uma situação de dor, angústia e sofrimento, notadamente porque a situação dos autos, caso não atendida, poderia ter colocado em risco, não um aspecto de degradação física, mas a perda da vida da promovente”.
Inconformada com a sentença, a empresa ingressou com apelação (nº 0049347-40.2012.8.06.0001) no TJCE mantendo as alegações apresentadas anteriormente.
Ao julgar o caso, a 4ª Câmara de Direito Privado manteve a decisão de 1º Grau, acompanhando o voto do relator. “Dessa forma, é fato notório o abalo psicológico que sofre o usuário de plano de saúde réu ante ao descumprimento da obrigação de arcar com as despesas médicas por parte deste, situação que afeta o equilíbrio psicológico do indivíduo e caracteriza o dever de indenizar”, declarou.
Fonte: Tribunal de Justiça do Ceará
Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. PACIENTE INFARTADO E INTERNADO EM UTI. CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO. ESTADO GRAVE. INSUMOS NECESSÁRIOS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NEGADO. RECUSA INJUSTIFICADA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PRECEDENTES.
1. O Colendo Superior firmou entendimento de que a recusa injustificada de cobertura por plano de saúde de exame necessário a saúde de seu usuário, por frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado, é indevida.
2. A recusa indevida à autorização de insumos necessários ao procedimento cirúrgico de revascularização do miocárdio, passado e recomendado por médico assistente ao segurado, não pode ser obstado por médico-auditor do plano, sob pena de causar danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito de quem deles está a precisar. Precedentes.
3. Os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98. Súmula n. 469 do STJ.
4. Apelação cível conhecida e improvida.
(TJCE – Apelação nº 0049347-40.2012.8.06.0001 – Relator(a): FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE; Comarca: Fortaleza; Órgão julgador: 4ª Câmara Direito Privado; Data do julgamento: 08/11/2016; Data de registro: 08/11/2016)
