Plano de saúde custeará todo o tratamento de segurado com autismo

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Plano de saúde custeará todo o tratamento de segurado com autismo
Créditos: FabrikaSimf / Shutterstock.com

Decisão proferida pelo juiz Renato Antônio de Liberali, titular da 11ª Vara Cível de Campo Grande, condenou um plano de saúde a cobrir o tratamento de uma criança com autismo, bem como a pagar danos morais no valor de R$ 15 mil em razão da negativa de custear a terapia do infante.

A parte autora, uma criança de apenas 2 anos de idade, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo. Para ter melhores condições de vida, os médicos indicaram, o quanto antes, tratamento multiprofissional com atendimento fonoaudiológico, terapia ocupacional por duas vezes na semana e reabilitação pelo método ABA (Applied Behavior Analysis no inglês, ou Análise do Comportamento Aplicada na tradução) com psicólogos. O plano de saúde contratado pelo pai do menor, no entanto, recusou-se a fornecer o tratamento, sob a alegação de que não estaria incluído o método ABA no contrato firmado.

Em contestação, a empresa afirmou que o tratamento indicado não está previsto na Resolução nº 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a qual dita a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde privados. Assim, não teria obrigação de cobrir o tratamento.

O juiz Renato Antônio de Liberali, embora tenha assentido que a resolução em questão não mencione diretamente aos termos “Transtorno do Especto do Autismo”, ou mesmo “Autismo”, evidenciou se tratar de um transtorno mental de neurodesenvolvimento, o que, por sua vez, segundo a ANS, deverá ter todos os procedimentos para tratamento cobertos pelos planos de saúde.

O magistrado destacou ainda que a prestação de assistência médico-hospitalar está abrangida pelo Código de Defesa do Consumidor, o que autoriza a revisão pela justiça de todas as cláusulas abusivas eventualmente inseridas no contrato com os planos de saúde. Deste modo, determinou que restrições no número de consultas cobertas pelo plano são nulas de pleno direito.

“Os limites apenas poderão ser estabelecidos pelo profissional, médico, que atender o paciente, pois será o único com condições de aferir quantas sessões de tratamento serão necessárias para cada caso e paciente”, ressaltou o juiz. Ainda que, em alguns casos, os planos de saúde possam excluir a cobertura de certas doenças, não cabe a eles indicar por quanto tempo ou qual o tratamento que custearão dentre todos os disponíveis.

Em relação aos danos morais, o magistrado entendeu igualmente cabíveis, pois a recusa feita pelo plano de saúde foi indevida, o que gerou demora no tratamento e, por consequência, aflição psicológica e angústia no espírito do segurado, representado pelo seu pai.

Processo nº 0809468-83.2016.8.12.0001 – Sentença
Autoria: Secretaria de Comunicação do TJMS
Fonte: Tribunal de Justiça do Mato Grosso do Sul – TJMS

Teor do ato:

Isto posto, e pelo mais que nos autos constam, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil/2015, resolvo o mérito e:a) julgo PROCEDENTE o pedido de obrigação de fazer, consistente na obrigação da Ré fornecer tratamento fonoterápico, psicológico e de terapia ocupacional ao Requerente nos termos da inicial, confirmando a tutela antecipada concedida às fls. 28-30 e;b) julgo PROCEDENTE o pedido de condenação da Requerida ao pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), valor este que deverá ser acrescido de juros de mora de 1% ao mês à partir da citação (já que se trata de responsabilidade contratual), e de correção monetária pelo IGP-M/FVG a contar da presente sentença.
Advogados(s): Adriana de Souza Annes (OAB 10953/MS), Cleber Tejada de Almeida (OAB 8931/MS), Francisca Antonia Ferreira de Lima (OAB 13715/MS), Fabiane Franca de Morais (OAB 18442/MS), Bruna Laguna Cerri (OAB 18638/MS)

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