A Justiça de São Paulo julgou improcedente o pedido de uma beneficiária de plano de saúde que buscava o fornecimento de Mounjaro ou Ozempic para o tratamento de obesidade mórbida, além do reembolso de R$ 17,5 mil gastos com a terapia. A decisão foi proferida pelo juiz Gabriel Baldi de Carvalho, da 3ª Vara Cível de Limeira (SP).
A autora, diagnosticada com obesidade mórbida, afirmou que tratamentos anteriores não apresentaram resultados satisfatórios. Diante disso, seu médico prescreveu o uso semanal de tirzepatida, princípio ativo comercializado como Mounjaro e Zepbound, ou de semaglutida, conhecida comercialmente como Ozempic.
Segundo a beneficiária, a operadora de saúde negou a cobertura sob o argumento de que os medicamentos são de uso domiciliar, estariam relacionados a tratamento para emagrecimento e não fariam parte da cobertura obrigatória prevista no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Na ação, a paciente sustentou que a negativa seria abusiva e solicitou o fornecimento dos medicamentos e dos respectivos insumos. Também pediu o reembolso de R$ 17.598, valor que afirmou ter desembolsado para custear o tratamento.
A operadora, por sua vez, defendeu a legalidade da negativa. Alegou que tanto a legislação quanto o contrato excluem da cobertura obrigatória medicamentos de uso domiciliar e tratamentos destinados ao emagrecimento. A empresa também questionou a obrigação de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS e o pedido de ressarcimento dos valores pagos pela beneficiária.
Durante o processo, o juízo determinou a inversão do ônus da prova e solicitou uma análise técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS).
Ao analisar o caso, o magistrado reconheceu que a relação contratual entre a beneficiária e a operadora está submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Ressaltou, porém, que a aplicação da legislação consumerista não afasta os limites previstos na Lei 9.656/98 e no contrato firmado entre as partes.
Para o juiz, a tirzepatida e a semaglutida, por serem administradas pela própria paciente fora de ambiente hospitalar ou ambulatorial, são consideradas medicamentos de uso domiciliar.
A sentença destacou que o artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/98 exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. As exceções previstas na legislação abrangem, entre outras hipóteses, medicamentos antineoplásicos de uso oral e tratamentos realizados em regime de internação domiciliar, situações que não foram identificadas no caso analisado.
O magistrado também considerou as regras estabelecidas pela Lei 14.454/22 para a cobertura de procedimentos e tratamentos que não estejam previstos no rol da ANS. Segundo a decisão, a possibilidade de cobertura excepcional depende da demonstração da eficácia do tratamento com base em evidências científicas.
No processo, a Nota Técnica 2.463/26 do NATJUS/SP apresentou conclusão desfavorável ao fornecimento dos medicamentos. Em relação à semaglutida, o órgão técnico apontou ausência de evidências clínicas robustas que demonstrassem ser indispensável a utilização do medicamento para o tratamento específico da beneficiária, além da falta de comprovação de circunstância excepcional.
Após ser intimada para se manifestar sobre a análise técnica, a autora não apresentou elementos considerados suficientes pelo juízo para afastar as conclusões do NATJUS.
Diante desse conjunto de fatores, o juiz concluiu que a negativa da operadora foi legítima. Para o magistrado, além de os medicamentos serem de uso domiciliar, não foi comprovada situação excepcional que justificasse a obrigação de custeio pelo plano de saúde.
Como não foi reconhecida ilegalidade ou violação contratual por parte da operadora, o pedido de reembolso dos R$ 17.598 também foi rejeitado.
Processo: 1008810-83.2025.8.26.0320
Leia a decisão.
(Com informações do Migalhas
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