NOME, (dados completos da pessoa jurídica), representada por sua sócia, XXXXXXXXXXX, nacionalidade, estado civil, profissão, portadora da cédula de identidade RG nº. 00.000.000-0 SSP/UF, inscrita no CPF/MF nº 000.000.000-00, com endereço profissional a Rua da Cidade, 00-00 - Centro, CEP 00000-000, cidade de SUA CIDADE, estado de SEU ESTADO doravante denominado(a) CONTROLADORA.
NOME, nacionalidade, estado civil, profissão, portadora da cédula de identidade RG nº., inscrito(a) CPF/MF nº (...), residente e domiciliado(a) (...). doravante denominado(a) TITULAR.
Este termo de consentimento foi elaborado em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais - LGPD. Consoante ao artigo 5º inciso XII da Lei 13.709, este documento viabiliza a manifestação livre, informada e inequívoca, pela qual o titular/ responsável concorda com o tratamento de seus dados pessoais e os dados do menor sob os seus cuidados, para as finalidades a seguir determinadas:
Ao assinar este termo o TITULAR concorda que a CONTROLADORA, proceda com o tratamento de seus dados.
Entende-se por tratamento de acordo com o artigo 5º inciso X, a coleta, produção, recepção, classificação, utilização, acesso, reprodução, transmissão, distribuição, processamento, arquivamento, armazenamento, eliminação, avaliação ou controle da informação, modificação, comunicação, transferência, difusão ou extração.
Poderão ser tratados mediante anuência expressa do titular / responsável os seguintes dados pessoais, pelo(a) controlador(a):
- Nome, endereço, status civil, e-mail, telefone, histórico escolar e histórico médico (complementar com mais informações)
Em atendimento ao artigo 8º §4 este termo guarda finalidade determinada, sendo que os dados serão utilizados especificamente para fins de:
- Diagnóstico técnico inicial em seu aspecto pedagógico, cognitivo, físico e social.
- Elaboração a aplicação de testes de aptidão.
- Elaboração de relatórios e pareceres informativos.
- (Complementar com mais informações)
A Controladora responsabiliza-se pela manutenção de medidas de segurança, técnicas e administrativas aptas a proteger os dados pessoais de acessos não autorizados e de situações acidentais ou ilícitas de destruição, perda, alteração, comunicação ou qualquer forma de tratamento inadequado ou ilícito.
Local, data.
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CONTROLADORA
_________________________________
TITULAR
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