Operadora de planos de saúde deve custear tratamento de adolescente

Pedido foi negado por ausência em rol da ANS.

O juiz José Wilson Gonçalves, da 5ª Vara Cível de Santos, concedeu medida liminar para determinar que operadora de planos de saúde custeie tratamento de uma adolescente. O magistrado fixou multa diária de R$ 1 mil, até o limite de R$ 500 mil, para o caso de descumprimento.

Consta dos autos que a menor é portadora de hipotrofia muscular em membro inferior e que necessita de intervenção cirúrgica, a ser realizada em hospital da zona sul paulistana. A empresa negou a cobertura, sob a alegação de que o procedimento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ao julgar o pedido, o magistrado fundamentou sua decisão na súmula 102 do TJSP, que prevê ser abusiva a negativa quando há expressa indicação médica para a realização do procedimento. “Havendo, como de fato há, requisição médica precisa a tal respeito, a recusa se torna antijurídica, devendo ser afastada, compelindo-se, desse modo, a fornecer a respetiva cobertura.”

Processo nº 1033823-18.2017.8.26.0562 – Decisão

Autoria: Comunicação Social TJSP – AM
Fonte: Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – TJSP

Teor do ato:

*Vistos. A autora, menor impúbere, dependente de seu genitor em plano de saúde em que a ré figura na condição de operadora, sofre de “hipotrofia muscular na coxa e na perna, bem como edema ósseo na tíbia esquerda”, necessitando de intervenção cirúrgica, a ser realizada pelo Dr. Laércio Alberto Rosemberg, no Hospital Israelita Albert Einstein, consoante relatório médico constante dos autos. A cirurgia deverá ser realizada nesse hospital em razão das condições especiais exigidas, conforme, enfim, relatório do referido médico.Pois bem, prescreve a Súm. 102 do TJSP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.Em que pese à clareza desse preceito, a ré nega a cobertura solicitada com fundamento justamente na falta de previsão no rol de procedimentos editado pela agência reguladora, de tal modo a ser inconsistente juridicamente esse fundamento. Ocorre que, havendo, como de fato há, requisição médica precisa, a tal respeito, a recusa se torna antijurídica, devendo ser afastada, compelindo-se, desse modo, a fornecer a respectiva cobertura.A urgência, por seu turno, caracteriza-se diante da necessidade do tratamento no momento, valendo lembrar que, neste caso, essa necessidade se configura manifestamente, pois se trata de uma menor, com doze anos de idade, que não pode esperar, claramente, o trânsito em julgado de uma sentença em tese favorável a si. Por isso mesmo, calha como uma luva o ensinamento de Couture, no sentido de o tempo no processo, mais que ouro, ser justiça (“el tiempo en el proceso, más que ora, es justicia”), cumprindo-me integrar esse sentido para afirmar que o tempo, neste processo, mais que ouro, é vida saudável. O Ministério Público, por sua vez, posiciona-se, igualmente, no sentido de conceder a tutela pleiteada pela autora (fls. 348/350).Desse modo, defiro o requerimento de liminar, antecipando, assim, a tutela, para determinar que a ré custeie inteiramente o tratamento indicado na inicial, a ser realizada pelo Dr. Laércio Alberto Rosemberg, no Hospital Israelita Albert Einstein, conforme prescrição médica, intimando-se com urgência para a efetivação deste preceito, no prazo de dez dias corridos, sob pena de multa diária de mil reais, até o limite de quinhentos mil reais, sem prejuízo de condenação por má-fé processual e apuração de responsabilidade pelo crime de desobediência, nos termos dos arts. 519 e 536, § 3º, do CPC. Como se trata de ato material a ser praticado pela parte, o prazo será contado de forma corrida, conforme dito acima, e seu início será o dia seguinte ao da intimação e não da juntada/liberação nos autos do comprovante de intimação).Preceitua o art. 231, § 3º do CPC: “Quando o ato tiver de ser praticado diretamente pela parte ou por quem, de qualquer forma, participe do processo, sem a intermediação de representante judicial, o dia do começo do prazo para cumprimento da determinação judicial corresponderá à data em que se der a comunicação”.Após, nos termos do art. 334 do CPC, liberem-se os autos ao CEJUSC para designação de audiência de conciliação ou mediação essa audiência somente não se realizará se AMBAS as partes manifestarem, expressamente, desinteresse em composição, conforme claramente consta do § 4º, I desse artigo.Servirá a presente cópia da decisão como OFÍCIO.Int.Santos, 12 de dezembro de 2017.JOSÉ WILSON GONÇALVES Juiz de Direito Advogados(s): Claudio Mauro Henrique Daólio (OAB 172723/SP)

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