EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA CIDADE – UF
PARTE REQUERENTE: <DIGITE SEU NOME COMPLETO>, nacionalidade: , estado civil: , profissão: , filiação: , portador da Carteira de Identidade/CNH nº: , órgão expedidor/UF: , data da expedição: , inscrito no CPF sob o nº: , residente e domiciliado na , Cidade: , CEP: , telefone(s): , WhatsApp: , e-mail: , vem, à presença de Vossa Excelência, propor a presente
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO MATERIAL
(PLANO DE SAÚDE – contrato vigente e adimplido – NEGATIVA DE COBERTURA – reembolso)
em face de PARTE REQUERIDA: <DIGITE O NOME FANTASIA OU RAZÃO SOCIAL DA EMPRESA>, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº , com endereço: , Cidade: , CEP: , telefone(s): , WhatsApp: , e-mail: , em razão dos fundamentos a seguir aduzidos.
DOS FATOS
A parte requerente havia firmado com a ré contrato de plano de saúde, denominado <digite o nome e características do plano>, sob o nº , em virtude do qual utilizava com frequência os serviços prestados pela operadora, em contrapartida aos quais pagava pontualmente a mensalidade de R$ 000,00 (valor por extenso).
A parte requerente aduz que se encontra adimplente com suas obrigações contratuais junto à parte requerida, consoante comprovantes de pagamento dos últimos meses, em anexo.
A parte requerente sustenta que necessitava de um tratamento emergencial de <digite qual o procedimento urgente que precisou submeter>.
Em razão disto, o(a) médico(a) responsável pelo acompanhamento da parte requerente – Dr(a) , CRM/UF – solicitou a realização de <digite o nome específico do procedimento, tais como cirurgia de xxxx, uso de medicamento xxx, exame de xxx, etc>, porém a parte requerida não autorizou esse(s) procedimento(s), sob a justificativa de que (marque uma das opções abaixo):
( ) o procedimento solicitado pelo(a) médico(a) não consta no contrato firmado entre as partes nem no rol dos procedimentos autorizados pela ANS. A parte requerente, em contrapartida, afirma que se trata de atendimento de urgência, sendo, portanto, inexigível tal condição.
( ) o procedimento solicitado pelo(a) médico(a) não poderia ser autorizado, uma vez que a parte requerente não cumpriu o prazo de carência estipulado no contrato firmado entre as partes. A parte requerente, por sua vez, afirma tratar-se de atendimento de urgência, sendo, portanto, inexigível tal condição.
( ) o procedimento solicitado pelo(a) médico(a) <digite livremente qual a justificativa da recusa do plano, tais como o tratamento é nova terapia, portanto, não prevista no contrato ou na lista da ANS, etc>.
Em razão do risco à sua saúde e à sua vida, a parte requerente teve que arcar com o tratamento, por se tratar de uma situação emergencial.
Desta feita, ante a negativa da parte requerida, a parte requerente teve que pagar o valor de R$ <digite o valor das despesas pagas com recurso próprio>, tendo solicitado o reembolso integral junto à requerida em <digite data do pagamento>, porém, até hoje não teve a quantia ressarcida, não restando alternativa à parte requerente senão ajuizar da presente demanda.
DOS PEDIDOS E DOS REQUERIMENTOS
Com base no exposto, pede e requer a Vossa Excelência:
– que a parte requerida seja citada da presente ação e intimada para comparecer pessoalmente à Audiência de Conciliação, a ser designada no ato da distribuição, sob a advertência de que o não comparecimento importará a presunção de veracidade dos fatos ora articulados;
No mérito, que sejam julgados procedentes os pedidos para:
– CONDENAR a parte requerida a PAGAR à parte requerente o valor de R$ <digite o valor do reembolso>, devidamente atualizado e corrigido com os juros legais desde o(s) respectivo(s) inadimplemento(s), a título de danos materiais.
Pretende demonstrar o alegado por todos os meios de prova admitidos em Direito.
Atribui à causa o valor de R$ <digite o valor do reembolso>
Nestes Termos,
Pede e Espera Deferimento.
Cidade/UF, XX/XX/XXXX .
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ASSINATURA DA PARTE REQUERENTE OU ADVOGADO – OAB/UF XXXXXXX
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