EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA CIDADE – UF
PARTE REQUERENTE: <DIGITE SEU NOME COMPLETO>, nacionalidade: , estado civil: , profissão: , filiação: , portador da Carteira de Identidade/CNH nº: , órgão expedidor/UF: , data da expedição: , inscrito no CPF sob o nº: , residente e domiciliado na , Cidade: , CEP: , telefone(s): , WhatsApp: , e-mail: , vem, à presença de Vossa Excelência, propor a presente
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO
(PLANO DE SAÚDE – Cancelamento indevido – NEGATIVA DE ATENDIMENTO – reembolso)
em face de PARTE REQUERIDA: <DIGITE O NOME FANTASIA OU RAZÃO SOCIAL DA EMPRESA DE PLANO DE SAÚDE>, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº , com endereço: , Cidade: , CEP: , telefone(s): , WhatsApp: , e-mail: , em razão dos fundamentos a seguir aduzidos.
DOS FATOS
A parte requerente firmou com a requerida contrato de plano de saúde, denominado <digite o nome e características do plano>, sob o nº , em virtude do qual utiliza com frequência os serviços prestados pela operadora, em contrapartida aos quais paga pontualmente a mensalidade de R$ XXXX,XX (valor por extenso).
Alega o(a) requerente que teve o seu plano de saúde cancelado indevidamente pela requerida, sob o fundamento de que a mensalidade com vencimento em não estava paga. A requerente afirma, todavia, haver pago tal mensalidade em <digite a data do pagamento>, conforme documentos anexos.
Diante dessa situação, a requerente foi surpreendida pela negativa de atendimento junto à rede hospitalar, tendo que desembolsar o valor de R$ <digite o valor pago>, referente ao pagamento de <digite qual foi o procedimento realizado, tipo consulta, exame, etc>, razão pela qual entende ter o direito de ser reembolsada dessa quantia.
Em suma, a pretensão da parte requerente é a condenação da parte requerida na obrigação de reconhecer o pagamento acima citado, reativar o plano na rede credenciada, bem como o reembolso integral das despesas no valor de R$ <digite o valor do reembolso>.
DOS PEDIDOS E DOS REQUERIMENTOS
Com base no exposto, pede e requer a Vossa Excelência:
– que a parte requerida seja citada da presente ação e intimada para comparecer pessoalmente à Audiência de Conciliação, a ser designada no ato da distribuição, sob a advertência de que o não comparecimento importará a presunção de veracidade dos fatos ora articulados;
No mérito, que sejam julgados procedentes os pedidos para:
– CONDENAR a parte requerida a RECONHECER o pagamento da(s) mensalidade(s) em questão; REATIVAR o plano de saúde junto à rede credenciada, no prazo legal ou estipulado por Vossa Excelência, sob pena de multa diária, independentemente da conversão da obrigação em perdas e danos;
– CONDENAR a parte requerida a PAGAR à parte requerente o valor de R$ <digite o valor do reembolso>, devidamente atualizado e corrigido com os juros legais desde o(s) respectivo(s) inadimplemento(s), a título de danos materiais.
Pretende demonstrar o alegado por todos os meios de prova admitidos em Direito.
Atribui à causa o valor de R$ <digite o valor do reembolso>
Nestes Termos,
Pede e Espera Deferimento.
Cidade/UF, XX/XX/XXXX .
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ASSINATURA DA PARTE REQUERENTE OU ADVOGADO – OAB/UF XXXXXXX
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