Modelo Inicial – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer – Portador de Transtorno do Espectro Autista

Plano de Saúde Ana Costa
Créditos: vejaa / iStock

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CÍVEL DO FORO (CIDADE-UF)

 

URGENTE PEDIDO LIMINAR TRATAMENTO MÉDICO

 

(DEMANDANTE), (nacionalidade), menor impúbere, nascido em XXXX, neste ato representado por sua genitora, XXXX,(nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito no CPF sob número XXXX e no RG sob número XXXX, residentes na Rua XXXX  XXXX, Apto XXXX, (cidade-UF)  CEP XXXX, vem, respeitosamente, perante Vossa Excelência, por sua procuradora que esta subscrevem, propor a presente

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c.c. PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA c.c DANOS MORAIS

em face de XXXX, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ XXXX, com sede a Rua XXXX, XXXX, bairro XXXX, (cidade-UF), CEP XXXX, pelas razões de fato e de direito à seguir expostas:

DO FORO COMPETENTE

Conforme se verá a seguir, a situação narrada trata-se de típica relação de consumo. Nessa linha, de acordo com o artigo 101, inciso I do Código de Defesa do Consumidor (CDC), as demandas relativas a relação de consumo, podem ser distribuídas no foro de domicilio do consumidor, razão pela qual esta demanda deve tramitar junto a Central São Paulo, domicílio do AUTOR.

DOS FATOS

O AUTOR, hoje com 02 (dois) anos, possui convênio com o RÉU, conforme documento anexo, Produto 515, código de identificação 88888 4719 4972 0100, Especial 100, Tipo empresarial/ Cobertura Enfermaria / Hospitalar / Obstetrícia / Apartamento.

Neste ponto, cumpre esclarecer que, atualmente os serviços prestados pelo convênio estão devidamente pagos até o mês de abril de 2021.

Pois bem. Durante um período de sua vida, o AUTOR se desenvolveu como qualquer criança. Ocorre que, após completar 1 ano e meio, seus genitores perceberam que o AUTOR dificilmente pronunciava qualquer palavra.

Restou observado também que o AUTOR, não olhava nos olhos de seus genitores, tem fixação por luzes e sons e não interagia com outras crianças.

Após, também restou observado que o AUTOR não atendia aos simples comandos, tais deles: paga a bola, pegar um brinquedo, vem aqui, dentre outros.

Por fim, restou observado que o AUTOR começou a aparenta viver em um mundo próprio, não responde quando é chamado pelas pessoas.

Considerando o comportamento do AUTOR, seus genitores decidiram levá-lo ao médico, para que fosse verificado se havia algo de errado.

Na consulta com a médica psiquiatra infantil Doutora XXXXX a mesma afirmou que o AUTOR era portador do TRANSTORNO DO ASPECTRO DO AUTISMO (CID F 84.0 CID10) e que era necessário passar com profissionais especializados no método ABA.

O AUTOR é NÃO VERBAL, faz uso de fraldas, não demostra estar desconfortável quando está desasseado, é totalmente dependente de sua genitora. Restando mais do que evidente o atraso no desenvolvimento do AUTOR.

Devido ao diagnóstico, o médico psiquiatra infantil encaminhou o AUTOR de início IMEDIATO para iniciar os tratamentos com equipe multidisciplinar, foram prescritas terapias voltadas a Análise Aplicada de Comportamento, método ABA.

O método ABA, que será melhor explicado no tópico específico, visa a interação e o ensino de comportamentos adequados a uma criança portadora do autismo, ou que possua as características da doença.

Nessa linha, não basta que o AUTOR seja acompanhado por um simples fonoaudiólogo, terapeuta ou psicólogo, é necessário que todos esses profissionais pratiquem as terapias com o AUTOR voltadas para o método ABA.

Vale destacar que estudos comprovam que somente esse método é capaz de estimular a criança portadora do AUTISMO, para que ela possa evoluir e se aproximar ao máximo da atual realidade e assim poder viver em sociedade. [1]

Considerando o diagnóstico e possuindo convênio com a RÉ, bem como a necessidade de iniciar as terapias o quanto antes, a genitora do AUTOR entrou em contato com a por contato telefônico, na época a se limitou a dizer para os genitores verificarem os profissionais qualificados junto ao aplicativo APP , ocorre que pelo aplicativo, as clinicas indicadas nenhum profissional possuía a especialização ABA.

Mais uma vez, entrou em contato com a por telefone, referente as terapias ABA o mesmo indicou a clinica Ortopédica XXXXX, localizada na Rua XXXXXXX, porém ao falar com a responsável da clínica a senhora XXXXX, a mesma afirmou NÃO ter vagas no momento, que o AUTOR deveria aguardar em uma fila de espera, o qual não saberia dizer, o tempo de espera.

(PRINT DE CONVERSA VIA WHATTSAPP)

Devido a negativa injustificada da RÉ, o genitor procurou profissionais particulares para iniciar as avaliações do tratamento do AUTOR o quanto antes, diante da urgência do seu desenvolvimento, conforme consta no relatório médico.

Porém devido ao alto custo do tratamento e a necessidade de iniciar por completo o tratamento a genitora do AUTOR mais uma vez tentou contato por carta Registrada, via correio, para que a mesma autorizasse as terapias do AUTOR e a até o momento não se manifestou, não retornando a solicitação:

(PRINT DOS COMPROVANTES DOS CORREIOS)

Até o momento a genitora do AUTOR está aguardando um retorno da Ré. Devido o alto custo do tratamento, seu genitor não tem condições de pagar o total de terapias que o AUTOR precisa, indicada pelo médico especialista que o acompanha.

Cumpre ainda defender que foi receitado ao AUTOR, 35 horas de terapia ABA, contudo, devido ao alto custo das terapias, o AUTOR somente fez uma avaliação com psicóloga no método ABA, pois sua genitora não consegue custear com todas as horas que o AUTOR necessita.

O AUTOR, hoje em tenra idade, época de vida que é fundamental a aplicação das terapias indicadas, na tentativa de se buscar que seu Autismo se torne verbal de forma funcional, bem como a fim de se afastar as características mais marcantes do quadro, necessita praticar as terapias receitadas mais rápido possível.

Quanto mais se espera para tratar mais difícil o tratamento se torna, e, para uma criança pequena, cada dia sem o tratamento representa um passo a menos na cristalização no quadro de espectro autista e um afastamento na possibilidade de comunicação com o semelhante, o que de forma alguma deve ser tolerado.

No caso em comento está sendo discutido o desenvolvimento do AUTOR, que, em tão pouca idade, não pode esperar para receber as terapias de que necessita, considerando que se não iniciar o tratamento imediatamente, não irá se desenvolver, afetando o seu futuro.

A até o presente momento não retornou a solicitação do genitor do AUTOR, ensejando o manejo da presente demanda judicial.

DAS PECULIARIDADES DO TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO

De acordo com o informado pelos médicos, o Autismo é uma condição geral para um grupo de desordens complexas do desenvolvimento do cérebro, antes, durante ou logo após o nascimento.

Esses distúrbios se caracterizam pela dificuldade na comunicação social e comportamentos repetitivos. Embora todas as pessoas com esse Transtorno partilhem as mesmas dificuldades, o seu estado irá afetá-las com intensidades diferentes.

Assim, essas diferenças podem existir desde o nascimento e serem óbvias para todos; ou podem ser mais sutis e visíveis ao longo do desenvolvimento, que é o caso do AUTOR.

Nessa linha, o Autismo pode ser associado com deficiência intelectual, dificuldades de coordenação motora e de atenção e, às vezes, as pessoas com a patologia têm problemas de saúde física, tais como sono e distúrbios gastrointestinais, bem como

podem apresentar outras condições como síndrome de déficit de atenção e hiperatividade, dislexia ou dispraxia. Na adolescência podem desenvolver ansiedade e depressão.[2]

Nas linhas abaixo, passa-se a descrição da patologia e das terapias que são necessárias ao AUTOR, para que ele possa se desenvolver.

1.Do Enquadramento do Autor no Espectro Autista

Para ser considerada enquadrada no espectro autista, o menor deve preencher os três primeiros critérios apresentados pelo Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais, sendo os critérios[3]:

  1. Déficits clinicamente significativos e persistentes na comunicação social e nas interações sociais, manifestadas de todas as maneiras seguintes:
    • Déficits expressivos na comunicação não verbal e verbal usadas para interação social;
    • Falta de reciprocidade social.
    • Incapacidade para desenvolver e manter relacionamentos de amizade apropriados para o estágio de desenvolvimento.
  2. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos dois dos comportamentos abaixo:
    • Comportamentos motores ou verbais estereotipados, ou comportamentos sensoriais incomuns;
    • Excessiva adesão/aderência a rotinas e padrões ritualizados de comportamento;
    • Interesses restritos, fixos e intensos.

Nos termos do Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais, os sintomas devem estar presentes no início da infância, mas podem não se manifestar completamente até que as demandas sociais excedam o limite de suas capacidades.

A partir do diagnóstico a médica que o assiste solicitou tratamento por equipe multiprofissional (a princípio psicólogo, terapeuta-ocupacional e fonoaudiólogo, podendo futuramente incluir sessões com fisioterapeuta hidroterapeuta, e equoterapeuta) todos atuantes pelo método ABA – único método de eficácia científica comprovada no tratamento de autista.

Ocorre que o RÉU vem descumprindo sua obrigação em proporcionar o tratamento adequado ao AUTOR, uma vez que até o momento não retornou as solicitações de seu genitor.

Ocorre que, respeitado o entendimento do RÉU, deve ser concedido ao AUTOR todas as terapias prescritas, na quantidade prescrita, sob pena de ocasionar danos irreversíveis.

2.Da Necessidade de Atuação Multiprofissional Pelo Método Comportamental ABA 

Considerando a interação da criança com Autismo, de acordo com a pesquisa realizada, diversos foram os estudos no sentido de descobrir qual a melhor forma da criança portadora do Autismo interagir com a sociedade. [4]

É característica do Transtorno de Espectro Autista que o portador da patologia tenha diversas áreas de cognição e motricidade atingidas. [5]

Na busca de uma melhoria ou advento de habilidades específicas (como fala, afastamento de movimentos estereotipados, capacidade de interação social, etc.), necessidade de trabalho terapêutico com profissionais de saúde de diversas áreas.

Nessa seara, não no histórico da literatura médica nenhuma doutrina que não reconheça o imperativo de intervenção psicoterapêutica, fonoaudiológica, fisioterápica e terapêutica ocupacional.

Contudo não é qualquer abordagem por psicólogo, fisioterapeuta, fonoaudiólogo ou terapeuta ocupacional que terá eficácia frente o Transtorno de Espectro Autista.

Isto porque o autista tem um modo diferente de realizar sua cognição e aprendizagem.

Por exemplo, uma Psicoterapia Freudiana, a qual é o tratamento pela fala, embora possa ser muito eficaz para alguém que possui sintomas depressivos ou busque superar outras psicopatologias, não mostrou apresentar eficácia em pesquisas por amostragem frente autistas (trate-se de autista verbal ou não verbal), pois aqueles enquadrados no espectro autista pensam através de imagens e não conceitos construídos pela linguagem verbal. [6]

Dentre as abordagens utilizadas para tratamento fonoaudiológico, psicológico e terapêutico ocupacional de Autismo apenas um método de abordagem demonstrou cientificidade comprovadas, qual seja o método “Applied Behavior Analysis”, este podendo ser aplicado de forma agrupada ao método TEACCH ou PADOVAN (ou outros métodos específicos) conforme a necessidade e especificidades de cada paciente. [7]

Justamente por sua cientificidade, a abordagem utilizada para tratamento de autistas é ESSENCIALMENTE a abordagem multiprofissional comportamental através do programa ABA (“Applied Behavior Analysis”). 

De acordo com a professora Martha Hubner, que leciona no Instituto de Psicologia (IP) da Universidade de São Paulo, afirma categoricamente que o tratamento mais seguro no que tange a autismo é a Terapia Comportamental ABA. [8]

Ainda segundo a profissional, o tratamento por Terapia Comportamental (ABA) é o único tratamento baseado em evidência científica. A professora ainda ressalta que nos Estados Unidos um paciente diagnosticado com autismo pode ser tratado com Terapia Comportamental (programa ABA).[9]

Nesse ínterim é interessante abordar temas delicados acerca do Transtorno de Espectro Autista: a cura ou a recuperação expressiva.

Durante muitos anos a visão majoritária e preponderante entre os profissionais de saúde fora a de que o autismo tratava de doença crônica sem qualquer possibilidade de cura ou recuperação expressiva.[10]

Em 1987, IVAR LOVAAS, desenvolvedor do método ABA – Análise do Comportamento por equipe multiprofissional (psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e fisioterapeutas), passou a colocar essa certeza em cheque ao apresentar estudo clínico que demonstrava que 47% das crianças com diagnóstico de Autismo apresentaram recuperação completa após se submeterem à terapia recomendada por ele.[11]

A terapia é uma abordagem comportamental em que incrementos de habilidades aprendidas possuem resultados mais eficazes, sendo reconhecida como a abordagem mais eficaz que existiu, representando a única chance efetiva de melhora.[12]

Portador de Transtorno do Espectro Autista
Créditos: MariaDubova / Istock

Segundo TODAS pesquisas científicas baseadas em amostragem a aplicação do Programa ABA, em sua forma multiprofissional, é a ÚNICA chance de um autista um dia vir a ter uma vida normal ou próxima do normal.

Nessa seara, a renomada DRA. FEIN (que indica e aplica método multiprofissional ABA a seus pacientes) enfatizou a importância da Terapia Comportamental ABA.[13]

Ao falar sobre recuperação ou melhora do quadro autista proferiu que nenhum de seus pacientes – em seus 40 (quarenta) anos trabalhando com crianças autistas simplesmente parou de ter Autismo, mas que a melhora completa ou parcial adveio através de árduo tratamento (pelo método ABA) dos profissionais envolvidos.[14]

O Ph.D. RICHARD FOXX – professor de Psicologia em “Pennsylvania State University”; um clínico e escritor expoente no que se trata do Transtorno do Espectro Autista sintetizou em uma tabela um conjunto de vantagens do tratamento ABA em autistas em comparação com tratamento de outras abordagens [15]:

  1. Nenhuma outra abordagem educacional/tratamento para autismo conta com o apoio de instituições como o Departamento de Saúde do estado de Nova York e Cirurgião geral dos Estados Unidos
  2. O Instituto Nacional de Saúde Mental dos Estados Unidos (NIMH) tem financiado pesquisa sobre o tratamento ABA para autismo nos últimos 40 anos
  3. ABA é a única terapia reconhecida no tratamento de jovens com autismo
  4. Nenhum programa educacional ou abordagem para o tratamento de autismo atinge os critérios científicos atingidos pela ABA.

É mencionável também que em um programa de intervenção ABA incorporam-se fatores que o Conselho Nacional de Pesquisa dos Estados Unidos considera caracterizar uma intervenção eficiente. [16]

Ainda, segundo FOXX, o tratamento ABA exige profissionais bem qualificados, com, no mínimo, nível de mestrado, certificados por órgãos competentes para atuar como analistas do comportamento em intervenções comportamentais e experiência na pratica de aplicação da referida terapia. [17]

Em outras palavras, numa apertada síntese, a severa patologia que é o Autismo necessita de tratamento; e o único tratamento cientificamente comprovado para autistas é a Terapia Comportamental pelo Programa ABA, a qual soma intervenções de médicos, fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeutas (podendo ser abarcada pela Equoterapia e Hidroterapia) devendo essas intervenções estar em consonância à abordagem metodológica do referido programa, e com materiais e estruturas específicas para tanto. [18]

Por vezes é acrescentada a referida equipe demais profissionais (musicoterapeutas, inclusão e inserções do método TEACCH e PADOVAN etc.) conforme haja necessidade específica do quadro.[19]

Por todos esses motivos a equipe médica que assiste o AUTOR, fez solicitação para que ela seja tratada pelo programa ABA, ou seja, que o AUTOR seja inserido em seções junto de psicólogos, de fonoaudiólogos e de terapeutas-ocupacionais comportamentais vinculados a este programa, por se tratar de único mecanismo comprovado de melhora no quadro de espectro autistas.

Da Necessidade de Atuação Multiprofissional Pelo Método Comportamental ABA

A sessão de ABA é individual, em situação de um-para-um, e a maioria das intervenções precoces seguem uma agenda de ensino em período integral, na quantia indicada de 40 (quarenta) horas semanais, que podem vir durante o curso de aplicação do programa de tratamento conforme a resposta e evolução do paciente. [20]

É de se ressaltar que o cronograma de 40 (quarenta) horas semanais de tratamento faz parte da própria metodologia de intervenção prescrita por IVAR LOVAAS (pesquisador criador do programa) relativo ao método ABA. [21]

Observe-se que a redução da carga horária do programa que não seja expressamente prescrita por médico que acompanhe o quadro do paciente colocará em risco o sucesso do tratamento.

No caso do AUTOR, a médica que o consultou, prescreveu 05 vezes por semana, ou seja, 40 horas semanais, de acompanhamento terapêutico no método ABA e devido ao alto custo do tratamento o mesmo não está fazendo o número de horas indicada pelo especialista que a acompanha.

Dados Sobre a Necessidade Específica de Tratamento FONOAUDIOLÓGICO Pelo Programa ABA

O autista tem uma forma diferente de pensar e compreender o mundo. Enquanto as pessoas “normais” aprendem palavras relacionando-as a seus conceitos, e socializam como necessidade instintiva, crianças enquadradas no Transtorno do Espectro Autistas aprendem palavras relacionando-as principalmente Dentro do Transtorno do Espectro Autista existem aqueles que são verbais (conseguem se comunicar por linguagem verbal funcional) e aqueles não verbais (não expressam qualquer tipo de palavra ou não utilizam a fala de maneira funcional). Crianças autistas não verbais com tratamento intensivo multidisciplinar podem vir a tornarem-se verbais, o que representa para elas a possibilidade de uma vida futura quase “normal”.

Assim, no tratamento de crianças autistas a intervenção de fonoaudiólogo é de importância fundamental para o desenvolvimento de uma comunicação funcional. Ocorre que uma vez que crianças autistas aprendem de maneira diversa a das pessoas normais, a intervenção do fonoaudiólogo também deverá ser diferenciada. Nesse sentido para que as seções de fonoaudiologia tenham resultado é preciso que o profissional da área aplique métodos voltados especificamente ao tratamento do autista.

Conforme narrado anteriormente, atualmente o método fonoaudiólogo indicado para o tratamento de crianças autistas é o método por Terapia Comportamental ABA, por ser o único método com eficácia no desenvolvimento cientificamente comprovada.

Ademais, levando em consideração o estágio predominantemente NÃO VERBAL do AUTOR, não existe possibilidade de aplicação de qualquer outro tipo de tratamento fonoaudiólogo plausível, uma vez que ela não entende comandos verbais diretos.

Nesse sentido, foi o pedido médico realizado para tratamento do infante requerente, sendo solicitado pelo médico que o assiste, 02 (duas) horas de fonoaudióloga semanais, com especialista em autismo.

Nessa linha, cumpre relembrar que o AUTOR apenas fez avaliação de fonoaudiologia, tendo em vista o alto custo do tratamento.

Dados Sobre a Necessidade Específica de Tratamento OCUPACIONAL Pelo Programa ABA

A intervenção terapêutica-ocupacional para com o autista infantil objetiva essencialmente a busca de possibilidades que auxiliem esses pacientes a participarem de forma mais consistente em seu meio.

Diversos aspectos estão envolvidos no processo de tratamento oferecido pela terapia ocupacional a autistas, devendo a abordagem estar direcionada para as limitações da criança, como incapacidade de abstração, de expressão verbal, na interação social recíproca, etc. [22]

As atividades vistas como possibilidades de manter a realidade externa, isto é, de ampliar o campo da consciência, assim o são por propiciar o autoconhecimento e consequentemente o de fazer – se conhecer. Sendo que nas pessoas com transtorno do espectro autista, al[em de atuar nas possibilidades de adaptação nos diversos ambientes e necessidades dos pacientes, a TO pode atuar na atenuação da hipersensibilidade sensorial. [23]

A intervenção terapêutica nesses casos atenta para dois aspectos básicos presentes na realidade e dificuldade da criança autista: o lado afetivo/emocional e os aspectos cognitivos.

O trabalho com esses dois polos é realizado de uma forma integrada, através das atividades e da relação que se estabelece.

Geralmente, na dinâmica firmada no processo de Terapia-Ocupacional com autistas, as interpretações verbais em relação à criança não estão presentes. Todas as compreensões do autista pelo terapeuta devem ser dinamizadas de forma contextualizada nas ações que se processam durante o tratamento.

As sessões de Terapia-Ocupacional concedem um reconhecimento recíproco do nível e da forma com que a criança é capaz de se mostrar, através dos materiais que explora, da rotina que se forma, do contato que realiza ou não com o terapeuta. [24]

Geralmente, a criança autista não apresenta habilidades básicas, sendo o seu fazer tão escasso quanto o seu contato com o mundo externo, tornando de fato a formação da relação um investimento especial. Assim, o reconhecimento do terapeuta pela criança autista, como lhe for possível, faz parte das metas do tratamento.

Os autistas também brincam em termos muito concretos, eles têm dificuldades na simbolização (faz de conta) por isto, faz-se necessário que o terapeuta crie situações que possam estimular o envolvimento destes em atividades imaginárias.

Os pacientes autistas não têm noção de seu próprio esquema corporal, é como se todas as partes de seu corpo estivessem separadas/fragmentadas. A inclusão da expressão corporal no programa de tratamento contribui para que este possa desenvolver sua própria imagem.

O terapeuta-ocupacional desempenha um papel fundamental no direcionamento das atividades de vida diária do autista, visando assim uma melhor autonomia e independência nessas atividades que se encontram comprometidas. Esse profissional também se preocupa com o desenvolvimento dos processos senso perceptivo infantis. [25]

Esses processos influenciam proporcionalmente nas AVD´s (atividades da vida diária), uma vez que, estando os aspectos sensório-perceptivos alterados, essas atividades estarão comprometidas.

Desta feita, fica evidenciado que a Terapia-Ocupacional pela terapia comportamental por método ABA é necessária para o tratamento do paciente autista.

De uma maneira geral, é importante que a Terapia-Ocupacional coloque a criança autista em contato direto com Protocolo do Estado de São Paulo de Diagnóstico Tratamento e Encaminhamento de Pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA). São Paulo: 1. Ed.; SEDPcD, 2013.

o que ela pode fazer para suprir suas necessidades básicas e essenciais ao seu desenvolvimento, também com o papel de orientar a família de como fazê-la realizar ações que favoreçam o seu convívio social, ensinando-lhe também os limites dos quais deve obedecer.

Por todos esses motivos o médica que assiste o AUTOR requisitou pedido de tratamento por terapia ocupacional por interação sensorial e terapia comportamental (ABA).

Nessa linha, cumpre relembrar que o AUTOR não está fazendo todas as horas de terapias ocupacionais relacionadas ao método ABA, considerando quo alto custo das terapias.

  • Dados Sobre a Necessidade Específica de Tratamento Por PSICOTERAPEUTA Pelo Programa ABA

Dentre as terapias necessitadas por um autista em seu tratamento, talvez nenhuma delas seja tão essencial quanto intervenção por profissional da área de psicologia.

Isso porque o tratamento psicológico trabalhará com a integração dos conceitos trabalhados em fonoaudiologia, terapia-ocupacional e demais terapias, buscando um desenvolvimento cognitivo que atinge as áreas motora, verbal e social. Assim, o psicólogo trabalha como um fio condutor entre as atuações realizadas pela equipe multiprofissional que trabalha com o autista.

Destarte o tratamento psicológico tem lócus fundamental no Programa ABA, trabalhando como catalisador, agrupador e ainda peça fundamental no tratamento.

A referida técnica de psicoterapia consiste em um treino, realizado de forma individualizada (programas da ABA são delineados para trabalhar com pessoas em situações de um para um, dando ao indivíduo o máximo de atenção), por profissional capacitado e em ambiente apropriado e equipado com o material necessário (esquema de cartões, mesa para trabalhos, recompensas primárias, etc.).

DA EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA

Nas linhas abaixo, serão tratadas as demais terapias existentes no método ABA e que ainda não foram prescritas ao AUTOR, porém, para seu desenvolvimento, futuramente, podem ser prescritas, de modo que imprescindível desde logo fixar a responsabilidade do RÉU para suportar/reembolsar todas as despesas decorrentes do integral tratamento do menor.

Equoterapia

Equoterapia “é um tratamento de reeducação motora e mental, através da prática de atividades equestres e técnicas de equitação”.1 Destarte, esse recurso terapêutico representa um conjunto de técnicas reeducativas que atuam para superar danos sensoriais, cognitivos e comportamentais e que desenvolvem atividades lúdico-esportivas, utilizando o cavalo.

Profissionais da área de saúde entendem que a Equoterapia propicia o alcance de efeitos terapêuticos de quatro ordens:

  • melhoramento da relação: considerando os aspectos da comunicação, do autocontrole, da autoconfiança, da vigilância da relação, da atenção e do tempo de atenção;
  • melhoramento da psicomotricidade: nos aspectos do tônus, da mobilidade das articulações da coluna e da bacia, do equilíbrio e da postura do tronco ereto, da obtenção da lateralidade, da percepção do esquema corporal, da coordenação e dissociação de movimentos, da precisão de gestos e integração do gesto para compreensão de uma ordem recebida ou por imitação;
  • melhoramento de natureza técnica: facilitando as diversas aprendizagens referentes aos cuidados com os cavalos e o aprendizado das técnicas de equitação;
  • melhoramento da socialização: facilitando a integração de indivíduos com danos cognitivos ou corporais com os demais praticantes e com a equipe multidisciplinar.

Justamente por todos esses benefícios a Equoterapia destaca-se como terapia fisioterápica fundamental na recuperação de pacientes com deficiência de desenvolvimento de habilidades motoras, sensoriais, comunicativas e sociais (em destaque o Transtorno de Espectro Autista).

Nesse sentido a terapia tem sido considerada como COMPONENTE FUNDAMENTAL no tratamento de infantes que se enquadram no Transtorno do Espectro Autista.

Hidroterapia

Para crianças autistas a Hidroterapia tem um papel fundamental no desenvolvimento motor: a água torna-se estimulante para alguns movimentos que não são possíveis nos tradicionais exercícios no solo, proporcionando uma sensação de bem- estar, pois focaliza as habilidades do autista na água e não as suas limitações.

A atividade física pode ser difícil para as crianças com necessidades educativas especiais, mas na água torna-se mais acessível, ganhando confiança, autoestima e interação social, uma vez que na água são capazes de concorrer com os outros elementos que não possuem necessidades especiais.

Reitera-se que as terapias acima não foram receitadas ao AUTOR, contudo, havendo necessidade, os valores deve ser coberto pelo RÉU, o que desde se requer.

DO DIREITO

A presente demanda baseia-se no fato de que, possuindo o AUTOR todos os elementos para se enquadrar dentro do espectro do autismo e possuindo a necessidade de tratamento com diversos profissionais, dentro do método ABA, não tem do Réu o retorno que deveria receber, considerando que a mesma se negou a oferecer os tratamentos.

De acordo com o exposto, não por parte do AUTOR qualquer inadimplemento, sendo certo que os valores relativos ao convênio estão sendo regularmente pagos.

Patente que não qualquer descumprimento contratual por parte do AUTOR.

Conforme laudo anexo, (DOC.) o AUTOR em tenra idade é portador do TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, CID F. 84.0 (CID – 10) e necessita iniciar o tratamento o MAIS RÁPIDO possível, ou seja, de início imediato, como se mostra abaixo:

(PRINTS DOS LAUDOS MÉDICOS)

Mais uma vez, entrou em contato com a por telefone questionando sobre as terapias ABA o mesmo indicou a clinica Ortopédica XXXXX, localizada na Rua XXXXX, porém ao falar com a responsável da clínica a senhora XXXXX, a mesma afirmou NÃO ter vagas no momento, que o AUTOR deveria aguardar em uma fila de espera, o qual não saberia dizer, o tempo de espera.

Devido a negativa injustificada da RÉ, o genitor procurou profissionais particulares para iniciar as avaliações do tratamento do AUTOR o quanto antes, diante da urgência do seu desenvolvimento, conforme consta no relatório médico.

Porém devido ao alto custo do tratamento e a necessidade de iniciar por completo o tratamento a genitora do AUTOR mais uma vez tentou contato por carta Registrada, via correio, para que a mesma autorizasse as terapias do AUTOR e a até o momento não se manifestou, não retornando a solicitação.

Mesmo diante da gravidade do caso, o Réu negou os tratamentos ao AUTOR, negou pois até o momento não deu um retorno as solicitações do genitores, fato que deixou eles muito mais aflitos.

Cumpre esclarecer que o método ABA é o único método que é comprovado cientificamente em crianças que estão dentro do espectro autista, conforme explicado em linhas acimas.

No mais, cumpre destacar que a prestação de serviços de saúde é, em princípio, um dever do Estado, mas em vista de diversos fatores como a incapacidade de Administração Pública de fornecer um serviço de qualidade e a perspectiva de alta lucratividade, atraiu o interesse da iniciativa privada, que obteve licença legal para comercializar serviços desta natureza.

Portanto, embora exercida por empresas privadas, essa função não perde a natureza pública e, como tal, deve ter como parâmetro de atuação princípios consagrados pela ordem constitucional, como por exemplo a dignidade da pessoa humana, prevista no artigo 1°, inciso III da Constituição federal.

Negar a autorização da terapia por profissionais psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais ESPECIALIZADOS para viabilizar o tratamento da enfermidade do AUTOR é conduta abusiva, ilegal e atentatória aos mais simples princípios que regem a relação consumerista.

No caso em tela, a natureza do vínculo entre o Réu e o AUTOR é notoriamente consumerista, regida pelos termos do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado em nossos E. Tribunais Superiores, em estrita observância à SÚMULA N. 608- STJ:

“Aplica-se  o  Código  de  Defesa  do  Consumidor  aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão”.

Deve-se ressaltar que o contrato celebrado entre as partes prevê , expressamente, a cobertura para o atendimento das terapias abrangidas pelo rol da ANS, sem exclusão de nenhuma. O contrato nesse ponto está em sintonia com a Lei n ° 9.656/98, em seu artigo 10, o qual prevê a cobertura para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, Cid-10, no qual consta o Transtorno Global do Desenvolvimento – F-84, do qual o autismo é um subtipo.

Da mesma forma, a Lei n°12.764/12, que instituiu a política nacional de proteção dos Direitos da pessoa com Transtorno do Espetro Autista, prevê em seus artigos 2°, III e 3 III, b a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

Dessa forma, havendo cobertura legal e contratual para a doença que acomete o AUTOR, não como se negar o seu custeamento integral, que não profissionais credenciados na rede mantida pela Ré, ou caso haja profissionais capacitados, não pode esse limitar a quantidade de horas solicitada pelo médico especialista.

Acerca da matéria, o Tribunal de Justiça de São Paulo sedimentou entendimento de que não podem sofrer limitações os procedimentos médicos indicados para tratamento do paciente, desde que haja previsão para cobertura da doença ou especialidade médica.

PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Prescrição médica de psicologia método ABA/DENVER, fonoterapia método ABA/DENVER, terapia ocupacional especializada em TEA, musicoterapia e equoterapia. Súm. 102 TJSP. Tratamento prescrito pelo médico, com concordância da família. Súm. 608 STJ e 102 TJSP. Enunc. 99 e 99 da III Jornada de Saúde CNJ. NT NAT-JUS 1/19, NAJ- JUS-MG  29/2017,  63/2017  e  87/2017  e  NT  CNJ  133/19 desfavoráveis. Porém, Secretaria de Saúde de SP e Ministério da Saúde reconhecem o método ABA como abordagem terapêutica no tratamento de pacientes com TEA. Previsão na Res. ANS 428/2017 de cobertura de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia, além de terapia ocupacional e tratamentos para fins de reeducação e reabilitação física. Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente, com participação da família. Abusividade da exclusão de cobertura e limitação de sessões. Art. 51, IV, CDC. Precedentes. Reembolso parcial, de acordo com limites do contrato, se realizado por clínica ou profissional não credenciado. Danos morais. Relatório médico que não indica urgência ou gravidade do estado de saúde do autor, nem seu agravamento em razão da recusa da ré. Dano moral não caracterizado. Mero aborrecimento, que não ultrapassou a normalidade. Precedentes. Sentença parcialmente reformada. Honorários advocatícios mantidos. Recurso do autor não provido e recurso da parcialmente provido.

Assim, uma vez coberta a doença que acometeu o AUTOR, não cabe à operadora, leiga em matéria médica, negar o tratamento ou determinar a quantidade de sessões adequadas para o beneficiário, cabendo tal função ao médico responsável pelo tratamento, a quem o paciente depositou a confiança para o seu adequado tratamento.

Qualquer restrição que se faça à quantidade de sessões necessárias ao tratamento se mostra totalmente descabida, contrária a todo o ordenamento jurídico de proteção ao consumidor, à vida, à saúde, à dignidade da pessoa humana e à proteção da criança.

Ao falar da dignidade da pessoa humana, peço licença para transcrever as palavras de GÜNTER DÜRIG, que assim relata:

Em expressão praticamente intraduzível e muito citada pela literatura especializada, GÜNTER DÜRIG (1984, p. 134) advertia que a dignidade humana não é “kleine Münze” (Art.1 I ist keine “kleine Münze”). A lição permanece atual. A dignidade humana não é “moedas pequenas”, a saber, ela não deve ser tratada como esmola ou óbolos. Isso significa evitar a sua vulgarização, não se a invocando para solucionar questões de pouca relevância ou que possam ser resolvidas com base em outros preceitos constitucionais ou legais.

Forçoso concluir que a atitude da fere a dignidade do AUTOR e rompe por completo o equilíbrio contratual entre as parte, lhe causando exagerada desvantagem contratual.

Nesse sentido a súmula do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP):

SÚMULA 102 “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol da ANS.”

Por analogia, ainda podemos mencionar a Súmula 302 do E. Superior Tribunal de Justiça (STJ), que assim determina:

“Súmula 302 É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”

Pela própria natureza do diagnostico, é provável que o menor necessite, por muito tempo, das mencionadas terapias, sendo certo que qualquer limitação ao tratamento prescrito

comprometerá o seu desenvolvimento e, consequentemente, suas chances de se tornar cada vez mais independente.

Dessa forma, considerando que o Réu não autorizou a terapia pelo método ABA, pois até o momento não se manifestou sobre as solicitações feita pelo genitor do AUTOR.

Desta forma, não resta o AUTOR senão requerer a intervenção do Poder Judiciário, para que reconheça o seu direito a ter reembolsados os gastos dispensados com o seu tratamento medico, conforme previsão contratual, devendo condenar o Réu a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao AUTOR, sem impor limitem de horas ou qualquer restrição à linha de abordagem das sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia prescritas.

DO DANO MORAL

Dedutível que o descumprimento contratual realizado pelo RÉU e o ilícito atendimento ao consumidor conferido por esta foram causadores de danos ao AUTOR e sua genitora.

Imagina-se por um minuto acordar em sua casa e todos a sua volta comportarem-se de maneira incompreensível; imaginem-se não entender o que os outros falam; imaginem-se vivendo em um mundo onde as pessoas a sua volta não pensam como você e não compreendem sua maneira de pensar. Essa é a vida de um autista sem o tratamento adequado.

Embora para nós um dia possa parecer apenas um dia, para uma criança com autismo cada dia perdido de tratamento é um dia a mais em um mundo ininteligível, é a perda de uma chance de evoluir.

Ao negar os tratamentos adequados tardando a possibilidade de evolução do AUTOR, o RÉU atua de forma negligente, prejudicando e tirando a chance dessa criança evoluir, causando sofrimento ao AUTOR e seus familiares.

O amor por um filho é algo que não pode ser descrito, e o maior medo de qualquer mãe e pai é que, quando um dia a vida os levem e caso eles venham a faltar, seu filho não tenha a capacidade de seguir com a vida, ter sua independência.

Um diagnóstico de autismo deixa qualquer pai e mãe apavorados, afinal a expectativa potencialmente promissora de que seu filho venha a ser um dia um adulto independente cai por terra, e sua possibilidade de independência fica atrelada à aplicação dos tratamentos corretos e urgentes.

Assim a preocupação de qualquer pai e mãe de filho autista é oferecer-lhe o tratamento adequado para dar- lhe a melhor condição de um dia viver em sociedade e ter uma vida normal.

Imagine Excelência o desespero de sua genitora ao descobrir que seu única filho é portadora do aspecto autista e ao entrar em contato com o convenio, achando que ali teria um amparo, teve os tratamentos negados.

Embora adimplente com suas obrigações de consumidores, a genitora não pude contar com o auxílio do plano de saúde, quando seu filho mais precisou, teve os tratamentos negado, tendo de recorrer ao judiciário para pedir o que lhe era de direito. Evidente que isso deixou os genitores desesperados, tristes e preocupados.

Evidente Excelência que a negativa do plano de saúde gerou ao AUTOR e seus genitores dor moral irreparável, pelo que requerem condenação do RÉU ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

impugnação à contestação
Créditos: LightFieldStudios / iStock

DA ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DE MÉRITO

Conforme exaustivamente demonstrado o RÉU não disponibilizou as terapias necessárias ao desenvolvimento do AUTOR.

Foram prescritas as terapias abaixo relacionadas:

1. 05 (cinco) vezes por semana, sendo duas horas cada de psicologia no método ABA, incluindo em ambiente natural como casa;

2. 02 horas de atendimento semanal de fonoaudiologia, especializada em autismo;

3. 02 horas de terapia ocupacional com integração sensorial.

O AUTOR necessita fazer uma significativa quantidade de horas e seu genitor não conseguem arcar com todos os tratamentos necessários e, de forma gradativa, não será possível prosseguir com o tratamento caso o RÉU não proceda ao reembolso dos valores pagos ou indique uma clinica apta com profissionais no método ABA.

Conforme dito acima, o AUTOR não está fazendo todas as horas de psicologia e nem de fonoaudióloga, e não está praticando terapia ocupacional, apenas e tão somente por questões financeiras, e a ausência da terapia, vem causando prejuízos.

Sendo assim, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, requer seja concedida a tutela antecipada, determinando a que indique clínica apta com profissionais especializados no método ABA ou proceda ao reembolso integral dos valores pagos pelos genitores do AUTOR, sem limites de quantidade de horas, para a realização dos tratamentos indicados acima, na sua integralidade, sob pena de multa diária que pede seja fixada em valor não inferior a R$ 1.000,00 (mil reais).

DA CONCLUSÃO, DOS PEDIDOS E DOS REQUERIMENTOS

Conforme demonstrado nas linhas acima, o AUTOR possui uma condição peculiar que demanda tratamentos específicos e contínuos como forma de minimizar suas consequências ao longo do tempo.

Todavia a recusa, leia-se limitação imposta pela RÉU, é claramente abusiva, posto que infringe a essência do pacto havido entre as partes e certamente não atinge sua finalidade.

Não obstante, o AUTOR não se pode dar ao luxo de aguardar o desfecho da presente demanda para dar sequência aos tratamentos prescritos pelos médicos especializados, posto que o dano certamente será irreparável.

Devido  a  tenra  idade  do AUTOR,  as terapias são fundamentais para seu desenvolvimento.

Ainda assim, o genitor do AUTOR não tem condições financeiras de suportar com todos os custos envolvidos no tratamento, de modo que a intervenção do Poder Judiciário é medida que se impõe.

Por essas  razões,  é a presente para pedir e requerer:

1.sejam concedidos os benefícios da justiça ao AUTOR, por ele ser pobre na acepção jurídica do termo;

2.a concessão, inaudita altera pars, da tutela de urgência no sentido de determinar que ao RÉU proceda ao reembolso do valor integral das terapias abaixo relacionadas ao AUTOR, sem limites de quantidade de horas OU indique clínica apta, com profissionais habilitados no método aba, sem limitação de horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), sendo elas: 05 vezes na semana, sendo duas horas cada de atendimento semanais com especialistas em terapia comportamental ABA, 02 horas semanais de fonoaudióloga especializada em autismo e 02 horas de terapeuta ocupacional com integração sensorial especializada em autismo;

3.a intimação do representante do Ministério Público para intervir no feito;

4.seja decretado o segredo de justiça no caso em comento, por ser o AUTOR menor;

5. a inversão do ônus da prova e a procedência dos pedidos formulados pelo AUTOR, confirmando-se a tutela antecipada, e condenando o RÉU a proceder a cobertura do plano, indicando a clínica apta, com profissionais devidamente habilitados no método aba ou custeie, por meio de reembolso integral as terapias que foram indicadas ao AUTOR, sem limitação de quantidade de horas, nos termos acima descrito, bem como R$ 10.000,00 (dez) mil referente a danos morais;

6. a condenação do RÉU ao pagamento das custas, despesas processuais honorários e demais cominações legais.

Protesta pela produção de todas as provas em direito admitidas, inclusive e não somente por meio da tomada do depoimento pessoal do representante legal do RÉU, oitiva de testemunhas, prova pericial, mandado de constatação e prova documental suplementar.

Por derradeiro requer seja as intimações realizadas exclusivamente em nome dos advogados XXXXXX, OAB/UF XXXXXX, com endereço na Avenida XXXXXX.

Dá-se a causa, para fins de alçada, o valor de R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais).

Termos em que, Pede e Espera deferimento.

Cidade/UF, Data da assinatura eletrônica.

ADVOGADO

OAB/UF XXXX

 

Notas de fim

[1] SELLA, Ana Carolina; RIBEIRO, Daniela Mendonça; (Organizadoras); Análise do Comportamento Aplicada ao Transtorno do Espectro Autista; 1. Ed. Curitiba: Appris, 2018.

[2]  idem

[3] Protocolo do Estado de São Paulo de Diagnóstico Tratamento e Encaminhamento de Pacientes com (Transtorno do Espectro Autista (TEA); São Paulo; 1. Ed.; SEDPcD; 2013.

[4] SELLA, Ana Carolina; RIBEIRO, Daniela Mendonça; (Organizadoras); Análise do
Comportamento Aplicada ao Transtorno do Espectro Autista; 1. Ed. Curitiba: Appris, 2018.

[5] Ibidem.,p.213.

[6] Ibidem.,p.256.

[7] Ibidem.,p.273.

[8] HUBNER, Maria Martha Costa; Análise do comportamento no autismo. São Paulo: [s.n], 2013.

[9] Ibidem.

[10] Ibidem.

[11] Ibidem.

[12] Ibidem.

[13] (in.“Child and adolescent psychiatric clinics”, edição 17;2008)

[14] Ibidem.

[15] Ibidem.

[16] Ibidem.

[17] Ibidem.

[18]SELLA, Ana Carolina; RIBEIRO, Daniela Mendonça; (Organizadoras); Análise do Comportamento Aplicada ao Transtorno do Espectro Autista; 1. Ed. Curitiba: Appris, 2018.

[19] Ibidem.,p274.

[20] Ibidem.,p.266.

[21] Ibidem.,p.266.

[22] SELLA, Ana Carolina; RIBEIRO, Daniela Mendonça; (Organizadoras); Análise do
Comportamento Aplicada ao Transtorno do Espectro Autista; 1. Ed. Curitiba: Appris, 2018.

[23] Protocolo do Estado de São Paulo de Diagnóstico Tratamento e Encaminhamento de
Pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA). São Paulo: 1. Ed.; SEDPcD, 2013.

[24] SELLA, Ana Carolina; RIBEIRO, Daniela Mendonça; (Organizadoras); Análise do
Comportamento Aplicada ao Transtorno do Espectro Autista; 1. Ed. Curitiba: Appris, 2018.

[25] Protocolo do Estado de São Paulo de Diagnóstico Tratamento e Encaminhamento de
Pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA). São Paulo: 1. Ed.; SEDPcD, 2013.

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